2025年，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入学习贯彻习近平法治思想，紧紧围绕区委、区政府关于法治政府建设部署要求，严格落实主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，全面加强医保领域法治建设，为推动全区医疗保障事业高质量发展提供了坚实的法治保障。现将具体情况报告如下：

一、2025年法治政府建设主要举措和工作成效

（一）坚持党的领导，深入学习贯彻习近平法治思想

结合医保业务工作，深入学习领会《医疗保障基金使用监督管理条例》、新出台的《上海市医疗保障条例》、《上海市基本医疗保障基金监督管理行政处罚裁量基准》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等内容，切实提高全体干部职工依法行政的能力，提升法治医保建设水平。

（二）落实依法监管，推进医疗保障法治政府建设

推进公平公正执法，强化责任担当，依法依规严肃查处问题。聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。强化内部制度建设，加强与法律顾问的沟通，进一步修订完善《静安区医疗保障局行政处理（处罚）决策程序办法》、《静安区医疗保障局重大行政执法决定法制审核办法》等操作规范。推进自身监管队伍建设，通过法规学习及区际间、部门间沟通交流，提高规范执法能力。加大对机构医保管理人员的培养，通过参与监督检查的形式搭建交流平台，互通信息，提高管理能力。

（三）深入推进专项整治，强化日常监管

以2025年医保基金管理突出问题专项整治为统领，以整治突击战、百日行动为抓手，坚持问题导向、目标导向、效果导向相统一，聚焦违法违规使用医保基金问题，制定2025年度监督检查计划，明确2025年度监督检查重点内容，进一步完善工作机制，强化机构的主体管理职责，持续开展自查自纠工作。加强机构医保监督违规问题曝光，下发2024年定点机构监督检查情况通报及医疗保障领域问题清单，发挥警示作用。聚焦重点，对区内一、二级医疗机构及定点药店进行数据筛选，对违规数据进行核实认定。通过常规检查与飞行检查相结合，抽查与复查相结合，切实加强定点机构医保基金监管。

（四）强化部门协同，完善综合监管工作机制

与区卫健委、区民政局、区财政局、区市场监管局、区公安分局、区检察院、区法院等部门建立联席会议制度，形成纵向“紧密联动、一体推进”、横向“四责协同、同向发力”的工作格局，推动专项整治项目化管理、清单化。建立跨部门综合监管机制，密切配合，对16家机构开展联合检查。加强与区纪委监委的沟通协作，不断畅通监督渠道。落实行纪衔接案件5起。结合区域情况，通过政府购买企业服务引入专业机构作为第三方辅助监管力量，夯实医保基金监管能力基础。

（五）关口前移，强化医保支付资格管理

在加强定点机构监管基础上，从医保支付这一关键环节入手，加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理，建立健全相关人员登记备案、服务承诺、状态维护、政策培训、记分管理、申诉与修复审核、信息化建设、暂停或终止医保支付资格等全流程管理体系，逐步实现“监管到人”，不断提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。

（六）强化法制教育，落实普法责任制

以医保基金监管集中宣传月活动为抓手，举办宣传月定制邮资机戳启用活动。以邮文化为载体，让政策宣传跳出传统框架，活动辐射力远超预期。落实“码上监管”，加大药品追溯码宣传力度，保障患者用药安全和医保基金安全。积极参与区司法局组织的春运法治宣传活动及民法典宣传活动。举办年度医保政策“大讲堂”培训。通报2024年医疗机构监督检查过程中发现的违规问题，开展警示教育。对3月31日正式实施的《上海市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》进行解读，提高一线工作人员规范使用医保基金意识。

二、2026年推进法治政府建设主要安排

（一）健全基金监管体系，构建严密有力的监管网络

压实机构主体责任，指导机构建立健全规范使用医保基金自查自纠长效机制。深化协议管理与行政监管协同，通过飞行检查、随机抽查、预警检查相结合，推进精细化监管。持续深化医疗保障基金管理突出问题专项整治，加大对查实问题整改落实“回头看”工作力度，持续保持打击欺诈骗保高压态势。

（二）完善数字治理长效机制，持续推进智能监管

以国家智能监管改革试点地区建设为契机，完善数据筛查、提醒预警、查处惩治有效衔接的工作机制，加强医保基金“负面清单”管理，构建“事前预警、事中监控、事后审核”的全流程智慧监管。

（三）深化跨部门综合监管机制，推进协同监管

结合市医保局《上海市定点医疗机构医疗保障基金使用常态化跨部门综合监管改革实施方案》要求，持续加强与区公安分局、区卫健委、区市场监管局、区民政局、区纪委监委等部门联动，深化多部门“进一次门，查多项事”的综合监管机制和信息互通机制建设，促进跨部门综合监管及行刑衔接机制常态化。

（四）强化医保诚信管理，完善机制建设

发挥医保支付资格管理的震慑作用，深化机构分层分类管理。加强记分管理、综合考核与预算管理、定点协议管理等联动, 初步形成信用信息共享、结果公开的信用管理机制。深化欺诈骗保举报奖励机制和社会监督员监督机制落地，强化社会监督。

（五）强化法治宣传新成效

全面启动区医疗保障法治宣传教育的第九个五年规划（2026—2030年），落实“谁执法谁普法”工作要求，突出集中宣传与日常宣传相结合，机构宣传与社区宣传相结合，创新宣传形式，主动回应社会关切，有效引导预期。加强对定点机构和参保人医保诚信教育，提高群众知晓率。

静安区医疗保障局

                              2025年12月18日