静安区民政局、静安区卫生健康委关于印发《静安区“五床联动”整合性照护服务项目实施方案（试行）》的通知

各有关部门、各街镇：

为进一步深化医养融合机制，满足老年人在居家、社区和机构的日常照护和健康管理需求，现制定并印发《静安区“五床联动”整合性照护服务项目实施方案（试行）》，请结合实际认真贯彻执行。

                                  静安区民政局

      静安区卫生健康委员会

                                2023年6月19日

静安区“五床联动”整合性

照护服务项目实施方案

（试行）

为进一步深化医养结合模式，搭建“结合—整合—融合”平台，以满足老年人在居家、社区和机构的日常照护和健康管理需求，针对医养康养的痛点和难点，聚焦老年人全年龄段健康管理，根据《上海市养老服务条例》、《上海市人民政府办公厅关于印发<上海市促进养老托育服务高质量发展实施方案>的通知》（沪府办发〔2022〕3号）、《关于加强本市社区健康服务促进健康城市发展的意见》（沪府办发〔2019〕2号）、《医疗卫生机构与养老服务机构签约合作服务指南（试行）》（国卫办老龄发〔2020〕23号）、《关于深入推进本市医养结合发展的实施意见》（沪卫老龄〔2020〕4号）等文件精神，以民政部“家庭养老床位”试点项目为依托，先行先试，以静安区“养老机构型”功能社区建设为基础，制定本方案。

一、 总体目标

在“家庭养老床位”服务开展的基础上，探索创立适合静安区的“五床联动”居家和社区整合性照护服务模式及其管理制度、服务规范和运行机制，以点带面，逐步推广，规范引导“五床联动”项目健康发展，促进医疗养老闭环转诊服务供给进一步扩大，形成可操作、可复制、可推广的实践样本，人民群众获得感、幸福感进一步增强。

二、 实施范围

全区14个街镇。

三、 实施内容

（一）服务内容

1、电子健康档案服务。通过移动终端、信息平台等方式建立、完善电子健康档案，并及时更新服务内容。

2、基本健康服务。包含基本公共卫生服务项目：健康教育宣传和健康讲座、65岁以上老人健康体检（每年1次）、建立并及时更新电子健康档案、慢性病及中医药健康管理服务、疫苗接种健康指导；基本医疗服务项目：家庭医生签约服务，慢性病长处方服务、常见病及多发病诊治服务。

3、增值医疗健康服务。即派驻家庭医生及其团队成员为老人进行上门医疗增值服务，包括：床旁巡诊（每周一次），上门健康体检（每年一次）、按需求和评估情况开展包括医疗、康复、护理、中医适宜技术、化验辅检、药事管理、健康教育及公共卫生服务的上门服务。

4、床位转介绿通服务。“五床”包括：家庭养老床位、养老机构床位、家庭病床、医疗病床和安宁疗护病床。当老人住养环境发生变化时，养老机构开设绿色通道，优先安排家庭养老床位或养老机构床位。当位于家庭养老床位或养老机构床位的老人身体健康状况发生变化时，养老机构及时与“五床联动”协议成员单位（社区卫生服务中心或区域医疗中心）对接，完成健康档案流转，并开通相应绿色通道，建立家庭病床，或转至医疗病床。当老人健康状况好转时，可通过绿色通道转回至家庭养老床位或养老机构床位。当老人需临终关怀时，优先入住安宁疗护病床，提供临终慰藉服务。

（二）服务流程

1、建档。养老机构、社区卫生服务中心和区域医疗中心为所属床位的老人建立健康档案并定期更新。

2、申请。当老人需要转介至其他床位时，向医养联合团队提出申请。医养联合团队对老人身体健康状况进行评估，确定其所需转介床位。

3、转介。医养联合团队做好老人健康档案对接并协调床位。老人在医养联合团队协助下办理出院、入院手续，入住所需床位。

4、服务。养老机构、社区卫生服务中心和区域医疗中心为所属床位的老人提供相应服务。其中，位于养老机构床位的老人可向所在养老机构申请静安区“五床联动”整合性照护增值服务。

5、结算。社区卫生服务中心通过在养老机构设立社区站点予以支付结算。

6、跟踪。服务机构应定期监测老人身体机能，及时更新健康档案。根据老人身体状况和居住条件的变化，及时开通床位转介绿色通道服务。

四、 补贴政策

（一）补贴期限

“五床联动”项目将于2023年8月1日起在全区范围内推广实施，试点期间项目经费由政府适当补贴。

（二）补贴范围

全区养老机构在院住养老人。

（三）补贴标准

全区养老服务机构45家，在院住养老人约3200名。项目分两批次试点。每位住养老人前半年按200元/月、后半年按100元/月申请服务补贴（低保、特困供养等特殊困难老人由政府全额补贴)。

五、 部门职责

区民政局：负责项目整体协调推进工作；指导养老机构做好项目的落地实施工作；推进项目信息化平台工作。

区卫健委：指导社区卫生服务中心提供医疗服务清单，开通绿色通道，协调安排医务人员，建立社区站点，方便支付结算；协同推进项目信息化平台工作。

区医保局：协助指导社区卫生服务中心建立社区站点。

各街道（镇）：指导协调属地养老机构和社区卫生服务中心推进工作落实。

六、 工作步骤

（一）准备阶段（2023年3月1日-2023年7月31日）

区民政局起草《静安区“五床联动”整合性照护服务项目实施方案》，并征求相关部门、试点单位意见，印发实施。根据前期试点成果，形成相关标准化、规范化文件（试行）。

（二）实施阶段（2023年8月1日-2024年9月30日）

开展“五床联动”整合性照护服务项目宣传。在服务能力范围内，服务机构与符合条件的老人开展登记签约。签约的服务机构按照约定提供相应整合性照护服务；当老人身体健康状况或住养环境状况发生变化时，为老人提供床位转介绿通服务。根据服务对象反馈及时调整优化服务。

全区养老机构分两批次实施：第一批次实施时间为2023年8月1日至2024年7月31日；第二批次实施时间为2023年10月1日至2024年9月30日。

（三）中期评估（2023年11月1日-2023年12月31日）

就“五床联动”整合性照护服务阶段性实施成果召开座谈会，对项目取得的成效进行评价。形成“五床联动”整合性照护服务标准化、规范化文件。

（四）总结提升阶段（2024年第四季度）

在推广实施的基础上，对“五床联动”项目开展情况等进行梳理、总结和提炼，进一步优化、完善方案，为下一步项目提升和工作推动做准备。

七、 保障措施

（一）提高认识，加强领导。实施单位要充分认识规范开展“五床联动”服务的重要性，以精准对接人民群众多样化、多层次的养老需求为出发点，以维护群众健康权益和保障医疗安全为落脚点，加强组织领导，统筹协调推进。实施单位要明确责任部门和人员，完善相关管理制度、服务规范和突发应急处置预案，确保项目工作有效有序开展。

（二）试点先行，总结经验。区民政局、区卫健委、区医保局、各街道（镇）等相关部门要结合实际，制订工作方案并组织实施，重点在“五床联动”服务的管理制度、服务模式、服务规范、风险防控以及价格支付政策等方面积极探索，先行先试，总结推广有益经验。及时掌握服务机构工作进展，确保按时、保质完成工作任务。发现实施过程中出现的困难和问题，积极研究解决。

（三）加强监管，防范风险。区民政局、区卫健委、区医保局、各街（镇）等相关部门要加强对“五床联动”服务的监督指导，服务机构要建立完善相关管理制度，加强对养老从业人员和医务人员的职业安全教育和业务技能培训。主动关注辖区内“五床联动”服务新型业态发展情况，采取有效措施积极防范和应对可能存在的风险，引导“五床联动”服务规范开展。

（四）加大宣传，正确引导。服务机构要加强宣传培训，正面引导社会舆论。利用网络、报刊、广播、电视等新媒体和传统媒体，进行广泛宣传，依法依规开展“五床联动”服务，进一步宣传维护群众健康权益和保障医疗安全的重要意义，合理引导社会预期。加强公众宣传教育，引导正确就医观念。同时，提高养老从业人员和医务人员对“五床联动”服务模式和新型业态的认识，强化执业安全意识，不断规范服务行为，为群众提供高质量的养老和医疗服务。

八、 实施时间

本方案自2023年8月1日起施行，至2024年9月30日结束。