静安区医疗保障局

对区政协二届一次会议第044号提案的答复

办理结果：已经解决

朱鹤祥委员：

您提出的《提升我区养老服务质量的几点建议》的提案收悉，现将办理情况答复如下：

静安区于 2018 年全面启动长期护理保险试点工作。现有长护险服务对象 30130 人。其中，社区居家照护 26404 人，养老机构照护 3726 人。从年龄结构看，80岁及以上老人共 17569 人，占比 58.3%；四级及以上（中、重度失能）的共 13843 人，占比 45.9%。服务对象的结构基本上符合长护险保失能、保重度、保高龄，以居家和社区照护为主的制度安排。截至2021年底，累计提供生活照料和医疗护理 1267 万人次，医保基金结算 9.63 亿元，有效减轻失能对象与家庭的经济负担与照护压力。

2019 年 2 月，静安区医疗保障局成立以来，围绕精准保障、高效服务的理念，在促进机构精细化管理、护理服务优质供给等方面积极探索，成效初显，为全市优化长期护理保险制度提供有益借鉴。 针对长护险推进工作中存在评估质控、入户监管、服务品质等难点问题，区医保局、区卫健委、区民政局积极听取意见和建议，从建立机制、搭建平台、强化监管、提升服务等多方面推进长护险管理，不断完善老人居家养老体系。

（一）统一机制，工作推进统一“尺度”

1、抓评估体制改革，推进源头治理

静安区严格落实《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）》，上海市老年照护统一需求评估标准评估标准不断完善，积极推动评估工作模式创新，探索更合理便捷的评估方案。

同时，静安区也是全市首批推进“长护险评估全程摄录”工作（目前，区内2家评估机构已全部使用），摄录数据上传区长护险信息平台，确保评估全流程可复查可复评。每季度开展评估情况分析，落实相关评估工作的考核指标，做实集体评审制度。

2、定管理实施办法，规范服务质量

区医保局联合区民政局、区卫健委、区人社局下发《静安区长期护理保险行业管理工作实施办法》，将机构协议管理、服务质量控制列为核心工作。制定《静安区长期护理保险试点质控监管方案》，重点抓长期护理保险机构服务质量管理，以区内长护险信息化平台为基础，依托街镇养老服务体系，推进人员备案准入、服务全程评估、评测问题反馈等三方面工作，规范服务质量，积极探索以社区为目标的长期护理保险管理模式。

3、设工作协调机制，落实管理责任

推动四部门、十四个街镇形成长护险工作协调机制，积极践行并严格落实属地管理责任。将长护险试点工作纳入与街镇日常协作工作重点，与街镇养老服务工作有机结合，借助街镇养老管理队伍，联手推动长护险机构日常管理和社区反馈。推动长护险跨部门联合监管，结合区医保局、区民政局、区卫健委三部门日常监管数据，实现对长护险机构监管全覆盖、无盲区。

（二）打造平台，集约共享延伸“宽度”

1、信息平台助推部门数据共享

完成静安区医保局已完成区级长护险信息平台的两期建设，实现受理、评估、服务、结算、监管、异常情况监测、第三方评测数据全流程数据互联互通，目前平台汇集长护险相关数据近500万条，覆盖长护险服务事前事中事后全过程。通过政务网实现区内相关委办局、各街镇、社区事务受理中心之间长护险相关信息完全共享。每季度导入区医保局、区民政局、区卫健委日常监管数据及第三方评测相关数据，形成静安区长护险服务机构季度综合评分、排名，通过信息平台推送区一网通管平台、联合监管部门、街镇及社区事务受理中心公示，同时，相关管理数据挂钩机构长护险协议管理签约。

2、搭建静安区长护险质控技防体系

积极落实国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度改革的意见》、上海市政府办公厅《关于本市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，结合大数据、生物识别等新技术，探索长护险智能管理模式。针对长护险服务私密性高、服务量大、监管难的问题，2020 年末，静安区医保局在区科委、区政务数据中心的支持下，依托静安区云平台资源确保隐私数据安全，共投入25台服务器，全面推动长护险居家服务现场质控技防体系建设。2021 年 5 月，实现全区居家机构质控技防系统全覆盖、养老护理员质控技防终端全覆盖。护理员上门照护服务期间，按要求佩戴服务数据采集终端，实时定位签到签出、服务声纹音频实时上传，通过后台 AI 算法实现服务行为质量跟踪和异常自主筛查。以智能识别为主，人工校对分析为辅进行综合评判，并将结果挂钩机构长护险费用结算。2021年以来，平台累计导入现场服务数据 295 万小时，日均上传现场数据 1.3万小时，基本实现对现场服务数据的全覆盖。

推进区长护险质控技防体系落地的过程中，区医保局通过区级长护险短信告知平台向所有在服务的老人及代办人推送了相关的政策解读告知，2021年推送相关政策短信近70万条。并在2021年长护险入户和电话回访中针对这一举措进行了专项调查，经过统计，从2021年6月试运行以来，这项政策获得了大多数老人的肯定，区长护险质控技防体系的落地，即保障了基金安全，同时也为居家老人、护理员提供了一道有效的安全屏障。

3、数据驱动强化异常数据监管

不断完善长护险服务数据算法，强化信息系统长护险监管功能。目前已形成受理异常、服务异常、结算异常3大监管模块12个监管小项，通过对服务数据、结算数据、第三方评测数据等数据的精准分析，推动区内服务机构、护理人员的常态化质控管理，减少长护险试点中可能出现违规现象的苗头问题，2021年先后对存在问题的机构责令整改、并暂停医保结算7家，每月跟进，定期回头看，类似异常情况列入区常态化管理机制，相关处理、处罚挂钩机构下年度协议管理签约，从源头规范了区内长护险服务申请，完善区内长护险管理。

（三）强化监管，问题治理加大“力度”

1、满意度评测，跟踪服务质量

静安区通过引入专业评测机制机构，开展以入户和电话回访为主要模式的长护险服务对象满意度市场调查服务，（每季度完成1000份以上评测并覆盖当季全部长护险服务机构），每季根据管理需求微调调查内容，测评结果实时录入区长护险信息平台，截止2022年初，累计完成长护险满意度和质量评测9544份，覆盖区内长护险服务近一半的老人，发现的问题在区内进行通报，违规行为也及时转入相关业务主管部门处理。

2、多渠道监管，严处违规行为

强化居民举报投诉、社区走访等渠道，全面排查纳保护理机构存在的问题。年内已处置个别护理站以慈善基金的名义违规减免参保人自负费用、护理员不实申报服务等多起举报。此外，定时召开专项检查，以移动监管APP为基础，结合区长护险信息平台数据分析结果及第三方回访数据，重点抓服务落实和质量控制，确保“实名上岗、服务签到”。对相关违规机构和护理员进行处罚，相关情况进行区内通报。目前区内长护险居家服务管理已实现从业务派发、上门签到、出门签出、服务数据区内实时可查。全年针对服务时间不足、无资质服务、超范围服务等违规情况，累计追款300余万元。

（四）建信用体系，推进区内机构治理

1、汇聚多部门监管数据，打造静安长护险信用评价体系。新年度，区医保局继续发挥牵头作用，联手区民政、区卫健委持续推动长护险行业管理，完善长护险服务机构的整体绩效评估机制，继续推进第三方长护险满意度调查，增设机构财务制度审计、防疫防控及日常工作部署考核、医保专网信息安全检查、政策法规考试等行业管理指标，对接全市长护险服务机构等级评定工作，形成静安特色全方位的长护险机构信用评价体系。

2、做实监管推动技防全覆盖。率先探索建设长护险服务技防体系，现场数据采集覆盖区内全部居家服务机构及养老护理员，推进标准化长护险照护服务，对长护险入户居家服务开展全流程追踪管理，开启静安长护险“数治”的新模式，相关数据挂钩服务质控及机构整体评估。

3、择优推进长护险机构续约。依托长护险机构信息评价体系，优化长护险为基础的社区为老服务体系，开展长护险服务机构协议管理考核，坚持择优标准，开展长护险服务机构续约工作，提升静安区长护险养老服务整体品质。

静安区医疗保障局

2022年5月29日