医联体有效联动，让居民享受优质连续医疗服务

93岁的江奶奶两年前因脑梗失能，前不久在临汾社区卫生服务中心住院进行康复治疗期间，突然咳嗽、咳痰加重，并出现嗜睡。社区医生潘菊美迅速与“五床联动”协议成员单位市北医院老年康复科医生吴纯直接对接，同时从网上把既往病史转过去，完成健康档案流转，免去了很多询问的过程，简化了入院流程，并开通相应绿色通道。120转运老人还没到，吴医生就安排好了住院治疗床位。经过一星期的精心治疗后,江奶奶感染得到有效控制，健康状况好转后，又通过绿色通道转回至临汾社区卫生服务中心家庭养老床位继续治疗。

“静安区在全国首创实施了‘五床联动’居家和社区整合性照护服务模式。即推动家庭养老床位、养老机构床位、家庭病床、医疗病床和安宁疗护病床 “五床”之间的服务转介、信息互通、资源共享，形成相互可接续的联动模式。”市北医院老年康复科主任舒锦介绍。

市北医院老年康复科主任舒锦在精心治疗老年患者的同时，还注重心理疏导，经常与老人促膝谈心。魏毅摄

市北医院地处人口密集的彭浦地区，主要承担着辖区近60万人的医疗服务。该区域老年人口比例超过全市平均水平，而老年患者对康复医疗的需求巨大。以前，彭浦新村区域一直没有康复专科，更缺少康复病床，许多因病造成偏瘫、失语甚至失能的患者，迫切希望在家门口就能获得康复服务。

医院把康复医学作为医院学科发展重点之一，整体引进康复学科人才团队，以此带动社区康复服务发展，构建静安北部地区成系统、有规模的康复医疗体系，形成了集临床康复诊疗、专业研究、教学于一体的大学科发展构架，现拥有99张病床、100平方重症病房、500平方康复治疗区，先后与上海市各大中/西医医院开展联合攻关，医教研全面发展，成为上海市静安区重点学科。”

“我们在做强自身的同时，专业的康复团队还定期对社区医生进行康复治疗的培训和指导，提升了社区康复服务能力。” 市北医院院长陈俊峰说。如今，在医联体范围内，以往出院后无所适从的患者，重症转至市北医院或上海市第三康复医院进行治疗，轻症康复回社区的理念成为了现实，医联体的服务能力让居民感到安心和放心。

随着人口老龄化，黄斑变性、糖尿病视网膜病变等眼底疾病患病率在我国持续上升，基层眼科医疗资源明显不足。市北医院与人工智能公司合作建立上海首个人工智能眼科应用示范基地，率先运用眼底照相人工智能筛查技术筛查糖尿病视网膜病变（简称“糖网”）和眼底慢性病，并将眼科人工智能辅助诊断技术应用于静安区北部医联体成员单位和新疆巴楚县多家医疗机构，江西安义、云南文山等8家基层医院，先后为3万多名群众筛查“糖网”和眼底慢性病，给居民带来全新的就医体验。

市北医院消化内科主任熊文坚（右）与社区医生查房后商讨患者的病情，交待有关注意事项。喻文龙摄

2017年9月，在静安区卫生健康委支持下，市北医院牵头组织彭浦新村社区卫生服务中心、临汾社区卫生服务中心、彭浦镇社区卫生服务中心、彭浦镇第二社区卫生服务中心、上海市第三康复医院、区疾控中心、雷允上西区、上海市消防医院和上海盛德护理院等9家医疗机构共同组成静安区北部医联体。他们根据区域居民需求，成立了20个“专项工作组”，建成了“7个中心”，包括影像中心、心电中心、 消毒供应中心、临检中心、眼科阅片中心、内镜中心和慢性阻塞性肺疾病慢病管理中心，不断推进医疗管理、运营管理、信息管理和科研教学“四个管理一体化”。

该医联体成立 6年来，不同类型医院的专科、全科医生紧密协作，派专家到社区坐诊、开通转诊转检绿色通道、会诊、建立影像和检验平台等，让患者治疗、随访、健康管理更具有连续性，在疾病早期筛查、诊断、治疗、康复、护理、健康管理等方面做到闭环管理、一体化服务，真正“疏通”了上下联动的就医通道，打造“预防-治疗-康复”为一体的综合防治服务与健康管理体系。至今，静安北部医联体内部已双向转诊9000多人次，提供影像诊断8万多例、远程心电图会诊1.4余例、超声诊疗4700例，消毒医疗物品10万多包，内镜中心检查1400多例，慢阻肺筛查9000多人次。

责任编辑：姜泓冰