上海静安：以“五床联动”模式助推医养融合

临近中午，上海市静安区和养老年福利院的康复室里，随着电动直立机的轻轻转动，80多岁的余老伯缓缓站立了起来。通过直立机锻炼腿部肌张力后，老人还在康复师的帮助下做了一些行走练习。

余老伯准备进行康复训练 （任鹏摄）

今年春天，余老伯曾因脑梗住院。通过“五床联动”，余老伯出院后入住和养老年福利院进行每周五次的康复训练，仅仅两个多月就能下地走动，这令家属十分感激，还特意送来了锦旗。

2022年，作为民政部“十四五”首批居家和社区基本养老服务提升行动项目在上海的唯一试点地区，静安区以探索开展家庭养老床位服务为载体，鼓励和支持养老机构向周边进行功能辐射，首创“五床联动”居家和社区整合性照护服务模式，将专业机构“里边”和社区“周边”的照护服务，延伸至老人的“身边”“床边”。

“五床联动”以“家庭养老床位”为核心，按照老年人健康预防、疾病诊治、长期照护、临终关怀的综合需求，积极推动家庭养老床位、养老机构床位、家庭病床、医疗病床（区内一级、二级医院的治疗病床）和安宁疗护病床（临终关怀病床）之间的服务转介、信息互通、资源共享，形成“五床”之间相互可接续的联动模式，

当老年人住养环境发生变化时，养老机构开设绿色通道，优先安排家庭养老床位或养老机构床位。当老年人身体健康状况发生变化时，养老机构及时与“五床联动”协议成员单位（社区卫生服务中心或区域医疗中心）对接，完成健康档案流转，并开通相应绿色通道，建立家庭病床，或转至医疗病床。

当老年人健康状况好转时，可通过绿色通道转回至家庭养老床位或养老机构床位。当老年人临终时，优先入住安宁疗护病床，提供临终慰藉服务，从而实现老年人治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化的健康养老服务，解决老年人居家和社区养老的后顾之忧。通过让老年人在居家和社区养老中“老有所医”，从而真正实现“老有所依”。

96岁的老人苏爷爷是居住在和养老年福利院的住养老人。2022年9月的一天，老人突然出现精神萎靡、不肯吃饭喝水等症状，养老院内的医生进行了初步诊断和治疗。几天后，老人症状加重，养老院当即联系了社区医院的签约医生，医生随即上门为老人进行导尿诊疗。

由于老人患有严重的认知障碍和前列腺严重肥大，导致导尿失败，社区医院医生立即更改方案，第一时间经绿色通道直接将老人转诊到上级医院市北中心医院泌尿科救治，待转危为安后，转至社区医院老年护理病床继续治疗，老人康复后再转回养老院继续休养。经过近20天的治疗护理，老人从卧床需全护理恢复到生活起居可以自理。

静安区和养老年福利院院长赵斌介绍，福利院在试点“五床联动”模式基础上，还与所属社区的卫生服务中心签订了“组团式”增值医疗服务，团队成员包括2名家庭医生、2名护士、中医医生、康复师、药剂师组成。

团队以精细化健康评估为依托，将养老机构的家庭养老床位老人和住养老人划分为健康活跃期、辅助生活期、行动不便期、临终关怀期四大类别，有针对性地提供“健康宣教、预防保健、中医药服务、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护”七大签约服务内容，让老人有了自己的“健康管家”，常见病、慢性病，不再需要外出就医了。

据了解，截至2022年底，静安区60岁以上老年人口占比已经达到了41.5%，其中80岁以上老年人口占到了60岁以上老年人口的14.5%，静安区已经进入了深度老龄化阶段。养老机构的专业医护力量不足，有些养老机构甚至没有专业的医护人员队伍。与此同时，老年人家属的医疗健康知识一般也相对匮乏。

“五床联动”打破了卫生和民政两个部门的壁垒界限，将“医”和“养”的资源深度融合。静安区民政局局长焦志勇表示，实行“五床联动”，不仅有利于及时“治”，还有利于及时“防”，达到“治未病”的目的。老人在康复过程中，社区卫生中心的相关专家都会到养老机构来保持巡诊，进行日常的医疗保护服务，避免病情进一步恶化。

此外，“五床联动”还有利于实现基本公共卫生服务的普惠均等。比如国家规定，65岁以上老人每年可享受一次免费的健康体检服务，但很多老人由于身体或环境等条件所限，无法到社区卫生中心体检。通过“五床联动”，专业医护人员可以提供上门的体检服务。

作为上海首批互联网医院，临汾路街道社区卫生服务中心还将互联网智慧应用到医养结合中，养老机构服务的签约老人通过手机“健康静安”平台，能直接体验视频面诊、在线签约、慢病随访、中医体质辨识等系列远程医疗服务，借助“互联网+护理”、“互联网+康复”等功能，还可进行在线预约、健康评估等。

和养老年福利院药剂师为老人配药 （任鹏摄）

家庭医生通过“静安家庭医生家床手机端”，可在线完成诊疗记录、化验配药、家床记账、确费配送等工作。“线上服务预约、图文视频问诊、在线无感支付、药品物流直达”的便捷模式，极大程度减轻了家属的照料压力和经济负担，真正实现了“数据围着服务跑，服务围着群众跑”。

“五床联动”模式不仅提高了不同床位之间转介服务的便捷性，填补了养老机构医疗服务短板，通过为老人建立健康档案、医生上门提供增值医疗健康服务等，在很大程度减轻了老人家属的照料压力，形成了老年人有序分级诊疗、康复和养老的医养康护闭环。

据了解，自今年8月份起，静安区将分批次在全区养老机构推广实施“五床联动”居家和社区整合性照护服务模式，进一步解决老年人在居家和社区养老中的医养康养痛点。

（光明日报全媒体记者 任鹏）