近年来，静安区市北医院坚持以老年慢性病患者需求为导向，从细节出发、从便利入手、从延伸着力，推行了多项创新适老化医疗服务便民举措，打造了便捷、顺畅、安全的全流程服务新模式，为提升老年慢性病患者就医幸福感开具了“最优处方”。

而这一由市北医院选送的《聚焦全程管理，打造老年慢性病患者就医服务新模式》案例，也于近日荣获2025年静安区“改善就医感受，提升患者体验”主题活动典型案例一等奖。

开展慢性病一体化管理。一直以来，市北医院积极推进“高血压、糖尿病、慢性眼底病、慢性心衰、慢性阻塞性肺病”五大慢病一体化管理，根据不同病种特点，制定全方位、多角度、个性化的慢性病健康管理方案，落实慢性病患者分级诊疗工作，形成“职责明确、衔接有序、合作互动、医防融合”医联体慢性病综合防治服务管理体系。创新开展专科病人健康管理，通过精细化的专科健康管理服务，串联诊前+诊中+诊后，术前+术中+术后，不断提高医患服务粘度。

开展多渠道预约挂号服务。针对老年慢病患者挂号渠道单一、排队时间长等痛点，医院构建全场景挂号体系：开通微信公众号、支付宝、自助机、电话、现场及诊间预约等渠道，覆盖不同年龄段老年群体。全面实施专科专家门诊号源优先向社区卫生服务中心开放，在渠道、预约时间不变的基础上，经过社区医生初步诊断，可以为签约老人预约早于社会面五天的专家专科号源，解决老年患者“挂号难、挂不上”的问题。

门诊流程适老化改造。门诊充分运用人工智能、人脸识别等辅助技术进行就医流程改造，关注老年慢性病患者日常就医高频事项，如线上注册建卡、实名制认证、线上预约挂号、线上移动支付等，开通医保扫码、扫脸挂号收费等服务。充分考虑老人使用习惯，优化自助机服务平台界面设计，增大字体显示，简化界面和服务功能，以语音提示辅助手动操作，有效地将视觉和听觉效果相结合；自助服务区包含预约挂号、取号、缴费、报告打印等多种服务机型，便于老年人集中办理就诊业务，减少移动频次，缩短移动距离。 

开展陪诊陪检服务。在门诊各楼层导诊台设“助老志愿服务岗”，并在自助机旁、交费挂号窗口、放射科等区域安排工作人员或志愿者为老年人提供帮助，包括导诊、咨询、挂号等主动服务。针对高龄、孤寡、无人陪护老人，安排志愿者全程陪护，帮助老人完成从进入医院到完成诊疗全过程。

优化再造“三专三优”绿色通道。“三专”服务是专人指导、专用通道、专用窗口，门诊部配备专职导医，为老人提供就医指导服务，设有就医绿色通道和优先窗口。“三优”服务是优先咨询、优先办理、优质服务，在挂号缴费、住院手续办理、检验、检查、药房等醒目位置张贴“老年人优先”标识，65周岁以上老年患者凭身份证，同等病情情况下，享有优先权。

提供适老化就医环境。在门急诊和住院病区均配备取用方便的拐杖、轮椅、平板车等，并设置“爱心专座”、无障碍卫生间、便民服务箱。在门诊各楼层设有为老人提供咨询、助老器具（老花镜、助听器等）借用等综合服务。在设置和更新门诊部及住院部楼层分布图等就诊引导标识时，医院以“清晰、简明、易懂”为目标，将“小字”换成“大字”，使老年患者易于辨识，精准锁定“目标”。

重点建设老年医学学科。老年康复科作为静安区医学重点专科，积极构建老年医学、康复医学和干部医疗“三位一体”诊疗模式，提升老年慢性病诊疗水平，开展慢性心衰、慢性呼吸道疾病康复治疗，参与华东－静安康复医联体建设，通过上引（华东医院康复科等）、下达（静安北部医共体成员单位），推动老年慢性病患者双向转诊，实现“大病不出区”，充分满足老人住院医疗服务需求。

构建医养结合“五床联动”新模式。自2022年起，在静安区卫生健康委员会领导下，医院着力推动全国首创“五床联动”整合性照护服务。在充分发挥区域医疗中心以及静安区紧密型医联体自身优势的基础上，开通“五床联动”转诊老人“优先检查、优先就诊、优先住院”三优先的直通车，建立“五床联动”急危重症抢救绿色通道，充分利用网络信息化手段，快速响应老年人突发疾病诊疗需求，缩短转诊以及急危重症“首次用药”时间，打破医养床位转介壁垒，有效缓解了养老机构老人“住院难”的问题。

常态化开展义诊及健康咨询。定期组织医院内科、外科、妇产科、儿科、中医科、康复科、眼科、口腔科等多个科室的专家开展常态化义诊，为老人提供免费的疾病诊断、治疗建议和健康咨询服务。安排医护人员进行现场健康科普，围绕高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性病的防治，以及夏季养生、急救知识等主题进行讲解 。医联体成员单位的家庭医生团队现场开展“1+1+1”签约服务，为居民解读签约政策，提供个性化的慢性病健康管理服务。

定期开展宣教及座谈活动。医院定期开展健康宣教及病友座谈活动，设立健康大讲堂，每月进行慢性病健康讲座及免费咨询活动，使老人能与专家面对面互动，解决就医用药疑惑。各临床科室按病种分类，制作健康宣教二维码和健康教育视频、检查流程、便民服务措施等视频，老人只需要手机微信扫一扫，即可线上观看，极大地方便老人了解用药知识、健康知识。

记者获悉，改善就医感受，提升患者体验效果显著。经统计，该院眼科先后为3.5万多名糖尿病患者筛查“糖网”和眼底慢性病，呼吸科慢阻肺筛查14000多人次。慢病患者复诊挂号、缴费排队时间平均缩短30分钟，75周岁以上患者适老志愿服务全程陪护服务覆盖率达98%，“五床联动”模式使慢性病老人转介住院等候时间从7天缩短至2天，患者及家属满意度达97%以上。

其中，2023年《AI助力静安北部医联体慢性致盲性眼底病筛查》提名第六届“上海医改十大创新举措”，2024年《“五床联动”医养结合就医服务新模式，打通老人就医服务“最后一公里”》获评第七届“上海医改十大创新举措”。

未来，市北医院将持续以慢性病老人需求为导向，直面难点、优化举措，持续深化慢性病管理，为静安区“改善就医感受提升患者体验”贡献更多实践经验。