为进一步规范涉企行政检查行为，促进严格、规范、公正、文明执法，根据上海市人民政府办公厅下发的《关于规范本市涉企行政检查的实施意见》及《静安区优化涉企行政检查工作方案》等相关要求，区医保局牵头，联合区卫生健康委、区市场监管局、区民政局，结合本年度区医保局基金监管工作重点及上年度实地行政检查情况，制定2026年度医疗保障基金使用综合监管计划(非触发式行政检查)计划。

一、医保定点医疗机构规范使用医保基金跨部门综合监管联合检查计划

（一）检查事项

对定点医疗机构遵守基本医疗保险各项规定、诊疗规范、安全合理用药、医疗广告发布、价格行为、药品医疗器械质量安全、行业自律及法律法规规章规定的其他事项。

（二）检查依据

结合《上海市定点医疗机构医疗保障基金使用常态化跨部门综合监管改革实施方案》工作要求，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《上海市医疗保障条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国中医药法》、《中华人民共和国医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《中华人民共和国药品管理法》、《药品经营和使用质量监督管理办法》、《中华人民共和国广告法》、《互联网广告管理办法》、《医疗广告管理办法》、《药品、医疗器械、保健食品、特殊医学用途配方食品广告审查管理暂行办法》、《中华人民共和国价格法》、《明码标价和禁止价格欺诈规定》、《中华人民共和国老年人权益保障法》《上海市养老服务条例》《上海市养老服务机构登记与备案管理办法》《上海市养老服务机构综合监管办法》《全面开展养老机构服务质量日常监测工作的实施方案》等法律法规及相关政策。

（三）检查对象范围

结合日常监督执法发现、舆情监测发现、群众投诉举报反映的重大违法问题线索等，在四个部门单部门行政检查计划中重叠被检机构中确定4家被检医疗机构。

（四）检查频次和方式

检查频次每年1次。检查方式为实地现场联合检查。聚焦中医、康复、医学影像、血液透析、肿瘤、虚假住院、虚假结算等重点领域，着重检查典型性违法违规问题。

二、长护险定点居家护理服务机构跨部门综合监管联合检查计划

（一）检查事项

长护险定点护理服务机构纳入长护险基金支付范围的护理服务行为和费用、养老服务行为、医疗护理服务行为及法律法规规章规定的其他事项。

（二）检查依据

依据《上海市长期护理保险试点办法》、《关于印发<上海市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）>的通知》、《上海市医疗保障条例》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》等法律法规。

（三）检查对象范围

检查对象范围结合日常监督执法发现、舆情监测发现、群众投诉举报反映的重大违法问题线索等，在三个部门单部门行政检查计划中重叠被检机构中确定4家被检机构。

（四）检查频次和方式

检查频次每年1次。检查方式为实地现场联合检查。重点检查定点护理服务机构长护险相关管理制度，人员管理，财务管理等情况;长护险基金结算情况，是否存在违规享受待遇、违规结算、服务信息和签到信息上传不符或不规范、未按长护险规定比例结算、超服务频次结算等违规行为;是否存在虚假服务、虚假结算等欺诈骗保行为。