2026年是“十五五”规划的开局之年，静安区医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，根据区委、区政府和市医保局部署要求，突出“惠民生、促发展、强监管”，推进各项改革举措，增进人民群众福祉，全面推动本区医疗保障事业高质量创新发展。

一、落实惠民待遇，提升群众医疗保障获得感

1.贯彻落实本市健全基本医疗保险参保长效机制的决策部署，加强与各街镇、居村的工作协同与数据共享，推进“一人一档”参保排摸。针对脱保人员、新生儿家庭、大学生等重点群体，开展有针对性的医保政策宣传，努力实现应保尽保，有序扩大参保范围。（牵头部门：区医保局；责任部门：各街镇）

2.制定静安区医疗救助和医疗帮扶实施办法，针对特定人群做好医疗救助帮扶工作。强化医疗救助基金规范使用、精准核算和专账管理。推动医疗救助“免申即享”系统升级，指导各街镇完善兜底保障，在摸清底数、明确口径、加强协同的基础上实现精准帮扶。（牵头部门：区医保局；责任部门：区民政局、区财政局、区卫生健康委、各街镇）

3.及时对接国家和本市长护险改革，提高长护险服务质效。建立源头评估监管、服务过程监管、机构常态监管、质量评价监管一体化闭环体系。通过数据融合应用、开展健康画像、推广新型质控技术等，提升精准评估与智能预警水平。进一步优化本区长护险评估管理质控体系，不断提高群众满意度。推动国家长护险服务项目目录及本市相关政策平稳落地，推进长期照护师专业化、职业化发展。（牵头部门：区医保局；责任部门：区民政局、区人力资源社会保障局、区卫生健康委、各街镇）

二、强化专项整治，筑牢医保基金安全防线

1.整治长护险评估环节欺诈骗保突出问题。全面排查长护险评估机构和服务机构。加强对评估机构的监督管理，加大对违规抬高评估等级等突出问题的打击力度，严肃处理欺诈骗保行为，推动评估机构依法依规履职。（牵头部门：区医保局；责任部门：区民政局、区卫生健康委、区公安分局）

    2.整治康复和理疗领域违规使用医保基金突出问题。组织定点医疗机构开展自查自纠，加强日常管理，规范服务行为。通过抽查复查，严厉打击“虚构项目”“虚记时长”等欺诈骗保行为。（牵头部门：区医保局；责任部门：区民政局、区卫生健康委、区公安分局）

    3.全面推进药品追溯码在定点医药机构的扫码应用与数据归集，实现对药品进销存的全流程追溯。加强定点医药机构自查自纠，整治“回流药”背后的超量开药问题。从严查处非法渠道购进、销售、使用假劣药及回流药等违法违规行为。深化本市门急诊就诊重点关注人员事前预警试点，推动医疗机构规范开药。（牵头部门：区医保局；责任部门：区卫生健康委、区市场监管局、区公安分局）

4.全面落实行政执法“三项制度”，提升执法效能。深化“进一次门，查多项事”综合监管机制，建立跨部门综合监管及行纪衔接、行刑衔接机制。强化医保定点机构信用分级分类监管。深入开展法治医保“社区行”活动，加强典型案例曝光与普法宣传。完善举报奖励机制，营造全社会共同维护基金安全的良好氛围。（牵头部门：区医保局；责任部门：区民政局、区卫生健康委、区市场监管局、区公安分局）

5.构建事前、事中、事后全流程智能监管体系。以国家智能监管改革试点地区建设为契机，完善数据筛查、提醒预警、查处惩治有效衔接的监管工作机制。加强医保支付资格管理和“两个异常”审核，严格执行医保结算费用审核。做好医保定点机构协议管理，加强履约考核及结果应用。（牵头部门：区医保局；责任部门：区民政局、区卫生健康委、区市场监管局、区公安分局）

三、深化改革协同，助力“三医联动”提质增效

1.科学合理编制2026年区医保总额预算方案，强化刚性约束和动态精细管理，优化医保基金预付和结算流程。全面推进医保支付方式改革，推动按病种付费3.0方案平稳落地，完善按病种付费为主的多元复合支付体系。服务“健康静安”建设，赋能基层医疗机构发展，助力分级诊疗与“五床联动”，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。（牵头部门：区医保局；责任部门：区卫生健康委）

2.统筹药品、耗材集中带量采购。指导定点医药机构做好2025年医保药品目录调整工作。积极支持公立医疗机构对未纳入集中带量采购的药品开展集中议价采购。坚持阳光采购与医保预算额度挂钩机制。推动电子处方流转平台使用，推进零售药店药品价格治理，保障公众用药权益。（牵头部门：区医保局；责任部门：区卫生健康委、区市场监管局）

四、建设数字医保，提升便利化服务效能

1.深化“静心办”医保综合管理信息平台建设，持续拓展AI咨询、数字人问答、“静心连线”等智能应用，推动服务向基层延伸。整合基金监管、长护险、医疗救助等多源数据，构建“观管防办”四位一体的静安医保数字化平台。（牵头部门：区医保局；责任部门：各街镇）

2.全力推动“办事进度查询”、“长护险就近服务”等高频医保服务事项入驻“随申办”静安旗舰店，促进区医保中心“线上服务”与“线下窗口”深度融合。大力推广应用医保码，拓展“一码付”、“刷脸付”范围，落实生育保险“免申即享+一键确认”等医保服务事项“一站式”办理。（牵头部门：区医保局；责任部门：各街镇）

五、坚持政治引领，保障医保事业行稳致远

持续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想及关于医疗保障的重要论述，深刻把握形势要求，推动党的创新理论入脑入心，指导医保工作实践。全链条压实全面从严治党政治责任，巩固拓展学习教育和巡察整改成果。以严的基调和实的作风持续整治群众身边不正之风，不断提高医保基金安全保障程度和人民群众获得感。（牵头部门：区医保局）

上海市静安区医疗保障局

                   2026年3月13日