为进一步规范涉企行政检查行为，促进严格、规范、公正、文明执法，根据上海市人民政府办公厅下发的《关于规范本市涉企行政检查的实施意见》及《静安区优化涉企行政检查工作方案》等相关要求，结台本年度区医保局基金监管工作重点及上年度实地行政检查情况，制定2025年度单部门行政检查(非触发式行政检查)计划。

一、日常检查工作计划

1、定点医疗机构

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对定点医疗机构是否存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保障基金支出等违规行为进行监督检查。检查对象范围是区域内医保定点二级及以下医疗机构，剔除2023、2024年区医保局“双随机”监督抽取对象及2024年新设医疗机构。医疗机构共25家。 随机抽取32％作为2025年度区医保局“双随机”监督抽查抽取对象。共计抽取8家。检查频次每年1次，检查方式为实地现场检查。聚焦中医、康复、医学影像、虚假住院、虚假结算等重点领域，着重检查典型性违法违规问题。

2、定点零售药店。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对存在违反医疗保险规定，骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查。检查对象范围是辖区内2024年医保结算数据满11个月的定点零售药店65家，结合2024年第三方辅助检查情况及随机抽取方式，选择7家被检机构，检查频次每年1次。检查方式为实地现场检查。聚焦空刷套刷医保凭证、无处方或伪造变造处方、参与或协助倒卖“回流药”、串换药品、诱导消费及特殊药品使用中的“假病人”、“假处方”等违法违规行为。

3、长护险定点护理服务机构。依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》，对定点机构是否存在违反长期护理保险相关规定，并发生结算的违规行为进行监督检查。长护险定点护理服务机构检查对象范围是区域长护险定点护理服务机构，剔除2024年医保单部门“双随机”监督抽取对象，共18家，随机抽取22％作为2025年度区医保局“双随机”监督抽查抽取对象。共计抽取4家被检机构。长护险定点住养护理服务机构检查对象范围是区域长护险定点住养护理服务机构，随机抽取10％作为2025年度区医保局“双随机”监督抽查抽取对象。共计抽取4家被检机构。检查频次每年1次。检查方式是通过数据分析结合实地检查、远程视频抽查等方式。重点检查定点护理服务机构长护险相关管理制度，人员管理，财务管理等情况;长护险基金结算情况，是否存在违规享受待遇、违规结算、服务信息和签到信息上传不符或不规范、未按长护险规定比例结算等违规行为;是否存在虚假服务、虚假结算等欺诈骗保行为。

（二）专项检查工作计划

1、定点医疗机构。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对定点医疗机构是否存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查。检查对象范围是结合2024年医保违法违规行为自查自纠情况，2024年区医保局监督检查情况及第三方辅助检查情况，同时将2023年新纳保，未开展过现场常规检查的医疗机构3家及开展血液透析治疗的医疗机构5家作为必查机构，共选取12家被检机构。检查频次每年1次。检查方式为实地现场检查。检查事项是对定点医疗机构（含内设）使用医疗保障基金的行为和费用，以及遵守医保相关法律法规政策规定的情况，是否存在骗取医保基金支出的情况进行监督检查。聚焦中医、康复、血液透析、医学影像等领域，着重检查典型性违法违规问题。