各街镇、各医保定点机构、局属单位：

    现将《2025年上海市静安区医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

上海市静安区医疗保障局  

                         2025年3月18日     

2025年静安区医疗保障工作要点

2025年，静安区医疗保障工作要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，按照区委、区政府和市医保局部署要求，坚持稳中求进工作总基调，完整准确全面贯彻新发展理念，围绕推动高质量发展首要任务和构建新发展格局战略任务，切实提升人民群众医疗保障水平，为静安区加快建设卓越的现代化国际城区、奋力打造中国式现代化的城区样本贡献医保力量。

一、坚持党的全面领导

（一）加强政治机关建设

坚持以党的政治建设为统领，把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为头等大事和首要政治任务，深化落实“第一议题”制度，坚定拥护“两个确立”，坚决做到“两个维护”。巩固拓展党纪学习教育成果，把强化理论武装同提升政治能力结合起来，增强学习教育针对性实效性。深化模范机关建设，建设医保党建品牌，推动党建与业务深度融合。坚持正确选人用人导向，突出政治标准，加强干部教育管理，提升干部履职和专业能力，打造“人民在我心中”的高素质专业化医保干部队伍。

（二）营造良好政治生态

深化细化全面从严治党“四责协同”机制建设，加强关键少数常态化监督，聚焦监督重点和关键环节抓好廉政风险防控，全链条落实管党治党责任。坚决贯彻执行中央八项规定及其实施细则精神，常态化开展警示教育，创新教育方式，提升警示教育效果。强化医保基金监管廉洁执法，把握新时期基金监管工作趋势和规律，有效做好医保监管和服务。加强宣传阵地和载体建设，强化新闻宣传和舆情防控工作，提升“静安医保”品牌美誉度。

二、完善待遇保障机制

（三）提升全民参保质效

坚决落实本市健全基本医疗保险参保长效机制实施意见，全力抓好参保工作，推动参保规模稳中有升、参保质量不断提高。加强组织保障，建立与人社、公安、教育、卫生健康、社会工作部门及各街镇、居村的协同联动机制，鼓励定点医药机构、家庭医生、社区医生等发挥宣导作用，共同做好参保动员、数据摸排等工作。坚持集中宣传和日常宣传相结合，多渠道多形式开展医保参保和政策宣传工作，形成区域特色的全民参保宣传品牌。

（四）提高医疗救助防贫减贫能力

深化医疗救助“免申即享”和“医疗帮扶一件事”服务，强化各部门数据共享和工作联动，建立健全因病致贫预警机制，动态监测高额医疗费用，实现困难群众精准帮扶。加强工作调研，完善相关信息系统建设，建立更加规范、高效、可持续的医疗救助管理模式。加强对街镇经办工作人员的培训和指导，广泛开展宣传，切实减轻困难群众医疗负担。

（五）提升长护险服务品质

积极应对人口深度老龄化趋势，深入推进长期护理保险制度试点。优化长护险综合管理信息平台建设，深化失能老人长护险健康监测服务“免申即享”，整合长护险服务、体征、评估等数据，构建老人健康画像，形成个性化服务指南。发挥社区卫生服务中心和家庭医生的积极作用，严把评估标准关，依托区内康复医院建立专业化的集中评估绿色通道，推动评估更加便民高效。建立全程跟踪管理机制，对评估结果和护理服务的质量进行动态管理。

三、强化医保基金监管

（六）深化“六位一体”监管协同机制

全面整合智能监控、协同监管、社会监督、信用评价、行业自律、“第三方监管”手段，深化“六位一体”监督协同机制作用，织密监管网络。巩固拓展协议管理与行政执法协同的实践经验，健全跨部门综合监管机制，形成具有静安特色的精细化监管模式。探索实施医保基金信用监管，推进信用分级分类管理，推动信用监管与医保基金总额预算及监督检查挂钩。推进“药品追溯码”采集及应用，严厉打击串换药品、倒卖药品等违法行为。开展医保基金管理突出问题专项整治，保持打击欺诈骗保高压态势。

（七）加强法治医保建设

严格依法行政，认真落实法治政府建设责任。巩固深化行政执法“三项制度”，聚焦行政执法关键环节，不断完善区域医保基金监管制度体系建设。优化涉企行政检查流程，推行涉企“检查码”的运用，促进严格、规范、公正、文明执法。加强行政执法能力建设，结合贯彻落实《上海市医疗保障条例》，做好宣传引导和政策解读，提升执法队伍整体素质。以医保基金监管集中宣传月及法治医保“社区行”为抓手，不断加强宣传平台建设，推进法治文化品牌阵地建设。

四、有力促进“三医”协同发展和治理

（八）持续推进医保支付方式改革

发挥医保支付引领作用，落实医保差异化支付政策，推进按病组付费（DRG）/按病种付费（DIP）改革，深化按病种分值床日付费等多元复合支付方式试点，协同促进分级诊疗体系建设，促进医疗资源合理配置。强化总额预算管理引导约束作用，加强总额预算使用动态监测分析、预警，提高医保基金使用绩效。加大对家庭医生签约服务支持力度，推动社区卫生服务提质增效。

（九）持续深化药械集中采购改革

统筹协调本辖区药品、耗材集中带量采购和使用工作，落实医疗机构结余留用政策，确保集中带量采购落地见效。加强药品及医疗器械阳光平台全量采购及全面议价管理，积极支持公立医疗机构对未纳入集中带量采购的药品开展集中议价采购。推动电子处方流转平台使用，推进零售药店药品价格监控审核，保障公众用药权益。指导辖区内定点医药机构做好新进目录药品采购工作，确保2024年医保药品目录调整稳妥落地。

五、有效提升医保公共管理服务效能

（十）打造医保数据可视化平台

聚焦“数字说话、数字决策”，搭建医保数据可视化平台，打造数字赋能、整体智治、协同高效的智慧医保服务品牌。制定医保系统各类数据的归集方案和工作要求，确保数据的统一、规范和安全管理。通过整合医保、医疗服务、长护险等各类数据，实时监测各类医疗费用支出和医保基金运行情况，有效支持医保管理决策，实现“观管防”有机统一，提高医保治理的精细化水平。

（十一）提升数字医保经办服务体验

依托“静邻帮办”远程服务，继续做好“静心办·码上查”小程序向街镇、居村延伸工作。拓展静心办医保综合管理平台、“静心办·码上查”小程序功能，开发AI政策交互平台和智能客服，上线“静心连线”服务，提供精准医保咨询服务和业务办理。优化和拓展医保移动支付应用，扩大“一码付”和“刷脸付”等便捷支付范围，助力医保码推广应用。优化经办流程，推行“一站式”办理、“一件事”服务，推动本市互助帮困住院补助和生育保险待遇申领“免申即享”落地落实，提升经办效率。健全经办窗口服务评价机制，不断改进服务质量，提高群众满意度。