2024年，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习习近平法治思想，全面贯彻落实党中央、市委、区委关于法治工作的决策部署，扎实推进法治政府建设，不断提升医保领域法治工作水平。现将有关情况报告如下：

一、2024年法治政府建设情况

（一）深入学习贯彻习近平法治思想

高度重视法治工作，把法治政府建设列入党组理论学习中心组内容,做到法治工作与业务工作同步谋划、同步部署、同步推进。抓住领导干部这个“关键少数”，加强领导干部学法守法用法，对标领导干部应知应会党内法规和法律法规清单，开展党组理论学习中心组学习，并结合“三会一课”、“双周品学会”和自主学习等方式，提升全体干部职工依法行政能力。

（二）严格落实依法行政制度

全面落实行政执法“三项制度”要求，推进行政执法公示，实时更新公示平台信息，积极公开执法标准程序；做实行政执法全过程记录，规范记录方式、执法装备和执法文书；完善重大执法决定法制审核，明确审核标准，强化审核结果应用。加强行政执法能力建设，组织开展行政执法专题培训，深入解读《中华人民共和国行政复议法》修订的关键要点，结合实际案例开展执法分析，提升执法队伍整体素质。

（三）统筹协议管理和行政执法

通盘谋划、统一制定年度行政检查计划，从源头避免区医保中心履约考核和区医保局行政监督的重复检查，实现两者有机结合。通过“三个明确”：一是明确专项检查、日常常规检查、履约考核内容；二是明确时间节点，加强工作对接，分批次开展行政检查；三是明确工作模式，行政检查过程中采用“执法告知+现场检查+交流反馈”、“机构负责人+医保管理员全过程参加”、“执法+专家”的工作模式，确保监督检查取得实效。

（四）强化全链条监督管理

以静安区“构建与高水平开放、高质量发展相适应的事中事后监管体系”调研为契机，构建医疗保障领域全链条监管体系。加强事前管理，根据日常监管检查中发现的违法违规使用医保基金行为，制定自查自纠负面清单，组织开展自查整改，自查情况纳入信用管理。引导事中管理，明确年度监管工作重点，鼓励定点机构强化内控管理，利用智能监控提醒，在医保服务过程中避免违规问题的发生。落实事后管理，制定年度“双随机、一公开”分级分类监管工作计划，明确抽查事项清单。以“飞行检查”、“随机抽查”、“预警检查”、“举报检查”相结合的方式，聚焦重点领域、重点时间、重点对象，推进精细化监管。

（五）完善基金监管长效机制

根据国家及本市多部门联合开展医保基金违法违规问题专项整治工作的要求，实现查办一案、警示一片、治理一域。落实定点机构日常监督，全面推进“双随机、一公开”抽检，参与市级医保基金监管飞行检查。启动长护险专项检查，聚焦评估等级修正疑点数据开展排摸。组织医药机构开展自查自纠，并开展区级复核。加强与区公安分局、区检察院、区法院信息互通，落实行刑衔接，对个人欺诈骗保案启动行政执法与司法反向衔接。持续推进分级分类监管，对新纳保机构实施现场检查。

（六）推进“医保基金规范使用综合监管一件事”

深入探索医疗保障领域协同高效的综合监管制度，启动“医保基金规范使用综合监管一件事”试点工作，联合区卫生健康委、区市场监管局、区民政局研究制定静安区“医保基金规范使用综合监管一件事”工作方案及权责清单，完成2家医疗机构、2家养老院内设医疗机构综合监管联合抽查。启动区域定点护理服务机构长期护理保险基金使用常态化跨部门综合监管工作，完成3家长护险居家服务机构联合检查。联合各部门编制《静安区医保定点医疗机构规范使用医保基金指南》及《静安区医保定点零售药店规范使用医保基金指南》，引导定点医药机构快速、准确了解规范使用医保基金各环节要求，有效预防和避免违法违规行为的发生。

（七）优化信用监管机制

组织医保定点机构开展信用承诺，进一步推进行业自律。优化信用服务，着力打造包容审慎和宽松有度的信用监管机制，通过行政处罚信息信用修复，在有效激发企业活力的同时，鼓励和引导医保定点机构主动纠正失信行为，不断提高医疗保障行业信用水平。今年以来，完成信用修复15家次。加强医保医师违规行为记分管理，对存在较严重违规问题的医保医师进行记分处理，督促一线工作人员发挥好医保基金安全“守门人”的作用。

（八）落实普法宣传

围绕医保基金监管法律法规与政策措施、打击欺诈骗保工作成果等内容，结合区域特点，举办“基金监管同参与,守好群众‘救命钱’”集中宣传月系列活动。积极利用各类时间节点，将法治医保宣传与社区公益服务相结合。推进“法治医保”社区宣传基地建设，举办静安区第二届医疗保障领域新媒体作品征集及“法治医保”宣传社区行活动，全年共完成“法治医保”宣传社区行15场次。加强与社区卫生服务中心合作，持续推进“法治医保”社区宣传基地建设，将医保普法嵌入“社区健康讲堂”。组织2024年静安区医保基金监管政策“大讲堂”培训，提高医疗机构管理人员及临床一线工作人员底线思维、红线意识和法治意识。今年11月，区医保局荣获司法部、全国普法办评定的全国“八五”普法中期表现突出单位。

二、2025年法治政府建设主要安排

（一）深化“六位一体”监督协同机制

巩固拓展协议管理与行政执法协同的实践经验，以协议管理为基础，聚焦重点领域、重点时间、重点对象，通过“飞行检查”、“随机抽查”、“预警检查”相结合的监管方式，推进精细化监管，形成具有静安特色的监管模式。加大对查实问题整改落实“回头看”工作力度，通过抓典型、强曝光、重惩处，持续保持打击欺诈骗保高压态势。全面整合智能监控、协同监管、社会监督、信用评价、行业自律、“第三方监管”手段，深化“六位一体”监督协同机制作用，织密监管网络。

（二）建立健全定点机构考核评价体系

发挥医保医师、医保药师记分管理制度的作用，完善定点机构考核机制，加强记分管理、综合考核与预算管理、定点协议管理等联动, 初步形成信用信息共享、结果公开的信用管理机制。深化欺诈骗保举报奖励机制和社会监督员监督机制落地，强化社会监督。探索实施医保基金信用监管，推进信用分层分类管理。推动信用监管与医保基金总额预算及监督检查挂钩。

（三）深化跨部门综合监管机制

持续加强与区公安分局、区卫生健康委、区市场监管局、区民政局和区纪委监委等部门联动，深化多部门“进一次门，查多项事”的综合监管机制和信息互通机制建设，促进跨部门综合监管及行刑衔接机制常态化。将推进综合监管“一件事”作为医疗保障基金监管的基本手段和方式，将更多事项纳入跨部门联合抽查范围。监管结果同步录入“互联网+监管”平台。

（四）全面落实依法监管

运用法治思维和法治方式不断完善医保监督工作，持续巩固深化行政执法“三项制度”，规范重大行政决策法制审核程序，切实提升法制审核工作质量。聚焦行政执法关键环节，不断完善区域医保基金监管制度体系建设，提升医保依法决策、依法管理、依法办事能力。以医保基金监管集中宣传月及法治医保“社区行”为抓手，不断加强宣传平台建设，推进法治文化品牌阵地建设。

静安区医疗保障局

2024年12月10日