各街镇、各医保定点机构、局属单位：

    现将《2024年上海市静安区医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

上海市静安区医疗保障局  

2024年3月15日     

2024年上海市静安区医疗保障工作要点

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记重要讲话精神，坚决落实市委、区委和市医保局的部署要求，聚焦区委六大专项行动，坚持稳中求进工作总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，认真践行人民城市理念，围绕“惠民生”和“助发展”，推动静安医疗保障事业高质量发展，为静安打造中国式现代化的城区样本贡献医保更大力量。

一、加强党的全面领导

（一）深化思想理论学习。坚持不懈用党的创新理论凝心铸魂，把学习宣传贯彻习近平总书记重要讲话精神作为首要政治任务和头等大事，作为全部工作的鲜明主题和贯穿始终的突出主线。精心组织学习培训，引导党员干部忠诚拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。巩固拓展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育成果，健全成果转化长效机制。

（二）全面强化党建引领。持续深化模范机关建设，拓展“医保惠民、‘静’心守护”党建品牌内涵。持续推动区医保中心创建全国文明单位，开展“助力创城”文明实践活动、“医保她力量”志愿者服务和“党员先锋行动”践诺承诺、岗位争先活动等。坚定不移全面从严治党，深入落实管党治党责任，全链条深化“四责协同”机制，抓好党员廉政教育引导，做实做细“四项监督”，持续推动作风建设常态化长效化。充分利用新媒体等渠道，发出医保好声音，守牢意识形态主阵地。

二、完善医保待遇保障机制

（三）提升长护险管理水平。持续完善长护险管理系统，充分运用区块链技术，探索数据应用的新场景，完成长护险服务对象服务数据、体征数据、健康评估数据的归集、分析与运用，为区内失能老人提供更多延伸服务。推进长护险绿色通道评估，优化集中评估流程，力争评估周期显著缩短，打通静安特色的长护险绿色评估通道。探索建立长护险管理全链条考核机制，引导定点长护险机构压实主体责任，促进医保管理部门落实协议管理职责，提升长护险服务品质。

（四）完善医疗救助工作机制。优化现有困难群众医疗救助服务一件事、特殊群体医疗费用补助一件事的服务体验，对接随申办小程序开展办理进度跟踪、办理结果推送，提升医保业务办理体验。立足主动发现、精准帮扶、信息共享，协同区内相关部门建立健全静安区因病致贫预警机制，梳理因病致贫预警工作流程和信息化建设方案，为开发因病致贫信息系统奠定坚实基础。充分利用大数据赋能，推动基本医保、补充医保、医疗救助等多层次保障有序衔接。

三、健全医保基金监管体系

（五）巩固基金监管高压态势。全面整合智能监控、协同监管、社会监督、信用评价、行业自律、“第三方监管”手段，深化“六位一体”监督协同机制。健全基金监管体系，深化协议管理与行政执法协同，构建严密有力的监管网络。完善数字治理长效机制，持续推进智能监管。深化跨部门协同监管机制，推进“医保基金规范使用综合监管一件事”。强化医保诚信管理，完善信用监管机制。深入推进打击欺诈骗保等专项整治活动。

（六）加强医保法治化建设。深入学习贯彻习近平法治思想，推进医疗保障法治政府建设，运用法治思维和法治方式完善医保监督工作。全面落实行政执法“三项制度”，规范重大行政决策法制审核程序，加强执法标准化建设。顺应全市医保行政执法队伍改革，理顺监管职责。开展医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动（2023-2025），加大医保普法力度，推进法治文化品牌阵地建设。

四、推进“三医”协同发展和治理

（七）服务医保改革重大战略。完善医保总额预算复合管理模式，全面落实医院协商协调机制，强化总额预算管理引导约束作用。深入推进多元复合式医保支付方式改革，促进公立医院成本控制和医疗质量双提升。有效发挥医保杠杆作用，夯实基层医疗卫生服务网底，完善分级诊疗体系。推动药品耗材集中带量采购工作，规范阳光平台采购管理，落实集采结余留用政策。推进2023年医保药品目录调整稳妥落地。

五、提升医保公共服务效能

（八）改善医保经办服务体验。落实基本医保政策，稳步推进职工医保年度待遇标准调整和居保筹资结构优化政策。全面落实《上海市医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）》。提升便捷就医服务，推进国家医保信息平台全业务、全流程应用，推进医疗收费电子结算凭证试点、互联网医保购药试点、医保电子处方应用、异地就医购药直接结算等工作。开展“城区治理专项行动”，优化“静心办”医保综合管理信息平台建设，拓展“静邻帮办”医保延伸服务内涵，探索医保综合减负政策找人机制，将医疗救助、长护险期末评估主动推送、“静心办·码上查”等服务事项拓展至居民区，实现医保服务“就近办”，服务群众“零距离”。

（九）提升医保服务管理能力。加快推进医保数据共享和应用，建设静安医保业务数据可视化平台，赋能医保工作创新发展。加强医保服务管理标准化制度建设，引导定点机构和经办机构加强医保管理，提高专业化水平。加强医保经办业务能力建设，在“静心办”医保综合管理信息平台增设在线教育培训模块，做到在线培训、考试“常态化”。开展“医保政策人人讲”活动，评选“五星讲师”、“十项全能服务明星”。

（十）强化医保干部队伍建设。建立健全促进干部担当作为的机制，加大年轻干部培养力度，努力形成梯次配备、优势互补、经验与活力俱备的合理结构。深入开展作风建设，推进政风行风“三彩行动”，切实提升医保惠民实效。优化人民来信来访和12345热线工单办理流程，及时回应群众需求。开展网络安全应急演练，提高网络安全防护水平和应急处置能力。