各街镇、各医保定点机构、局属单位：

现将《2023年上海市静安区医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

上海市静安区医疗保障局

2023年3月13日

2023年上海市静安区医疗保障工作要点

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，坚决落实市委、区委和市医保局的部署要求，认真践行人民城市理念，奋力开创新时代静安医保高质量发展新局面，更好满足人民群众对医保工作的新期待，为静安探索中国式现代化的生动实践提供医保样本。

一、坚持多层互补、稳健持续，优化待遇保障工作机制

（一）落实基本医疗保障政策待遇。坚持尽力而为、量力而行，落实好本市医疗保障待遇清单，切实维护市民群众基本医疗保障需求。继续落实本市职工医保门诊共济保障制度和个人账户改革，增强门诊共济保障功能。全力推进异地就医费用跨省直接结算。全面实施大学生持卡就医结算。稳步推进城乡居民医保工作。落实生育保险政策和待遇审核。落实2023年上海医保药品目录。落实“乙类乙管”后新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障各项工作，做好医疗机构相关费用审核、结算工作。指导街镇经办机构共同做好新冠病毒感染患者医疗费用零星报销工作。

（二）完善医疗救助工作机制。坚持“应保尽保、保障基本”原则，对照市医保《关于本市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》,研究制订《关于进一步调整静安区医疗救助服务工作实施意见》，进一步明确医疗救助清算规则，夯实困难群众兜底保障。持续优化“静安区困难群众医疗救助服务一件事”系统，完成免申即享项目的二期建设，充分利用市医疗救助平台下发的数据，以信息化手段实现救助资金精准发放和群众满意有机统一。发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障梯次减负功能，减轻困难群众医疗费用负担。

（三）深化长护险服务试点工作。加强工作指导，落实机构主体责任，保障长护险服务安全稳定供给。继续优化长护险技防质控体系建设，加强数据分析和运用，切实维护基金安全，保障服务质量合规。积极探索集中评估，继续拓展远程评估，推动机构建设更精准的评估质量体系，进一步缩短评估周期、提升评估科学性。建设长护险区块链系统，打通长护险经办管理系统、质控系统和调换系统之间的数据壁垒，实现数据统一归集。探索推进失能老人智慧照护，通过生命体征采集和分析应用更好落实老人关心关爱工作。

二、坚持协同推进、齐抓共管，强化医保基金监管

（四）持续加强医保基金监管。坚持打击欺诈骗保无禁区、全覆盖、零容忍思维，以专项整治行动为契机，做到自查自纠、现场检查、举报投诉检查全覆盖。强化智能监管平台应用，提高监督检查的针对性和有效性。强化医保诚信管理，发挥医保医师、医保药师记分管理制度的震慑作用，完善欺诈骗保举报奖励机制和社会监督员监督机制。健全基金监管信用体系建设，落实信用分类监管,探索开展信用修复工作机制。开展定点机构“双随机、一公开”联合执法检查。开展基金监管安全规范年行动，加强医保稽核、执法队伍能力建设，规范执行协议管理履约考核办法、行政执法行为规范、重大案件集体合议办法等制度。

（五）探索完善医保体系监管。充分发挥协议管理在引导、规范和约束医药服务行为的作用，把好基金监管第一道防线。加强协议管理与行政执法的工作衔接，在明确各自职责边界的基础上，将日常管理与监督管理有机融合，避免多重检查，强化信息互通，实现高效管理。推动协议管理履约考核、行政监督检查结果综合运用，将考核、检查结果与医保总额预算紧密挂钩。加强与区卫健、公安、市场监管及纪检监察等部门联动、执法协同、信息互通，促进跨部门综合监管及行刑衔接、行纪衔接机制常态化。加强医疗机构医保工作力量建设，提升医疗机构医保工作人员能力水平。

（六）扎实开展医保普法宣传工作。坚持集中宣传和日常宣传相结合，持续开展医保基金监管集中宣传月、“医保政策进机构、进企业、进社区”、“公众开放日”等主题活动，通过信用承诺、医保知识竞赛等活动广泛宣传医保政策，引导广大医保定点机构工作人员、参保人员共同参与宣传，提高合理使用医保基金的意识，共同守好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。

三、坚持改革创新、系统集成，持续促进“三医”协同发展

（七）认真落实医保改革任务。落实本市DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，协同推进长期住院按病种床日付费、中医优势病种付费等多种多元复合支付方式改革，推进区域内一、二级定点医疗机构实施医保支付方式改革，为静安区卫生体制机制改革提供有效支撑，更好地推进分级诊疗、保证服务质量、促进成本控制、规范诊疗行为。组织开展分层次、分类型的医保支付方式改革培训，加强医疗机构病案首页编码能力建设，完善DIP特殊病例评审长效机制，持续优化总额预算衔接，推进支付方式改革精细化发展，提高医保基金运行效率。联合区卫健委，做好医疗机构药品、耗材集中带量采购和使用工作，落实医保基金结余留用政策。

四、坚持精细管理、优化服务，提升医保公共管理服务水平

（八）推进医保经办数字化转型。持续完善“静心办”综合管理信息平台建设，努力打通信息壁垒，全面实现区、街镇两级医保信息经办业务互联互通、数据有序共享，做到每笔业务“可追溯”，街镇医保业务考核“科学化、系统化、标准化”;增加政策培训、考试功能，做到在线培训、考试“常态化”;建设“静心办、码上查”微信小程序，实现线下办事进度“码上查”，业务推送“云通知”，简单政策“智能答”。在楼宇、园区、医院、大学配置“一网通办”自助机和医保自助机，提高医保服务可及性，为群众提供更便捷的服务。

（九）提升医保经办服务精细化水平。在修订完善业务经办制度、实施细则的基础上，开展“规章制度落实年”活动，有效发挥规章制度在内部控制、经办管理等工作中的重要作用。根据国家、上海市标准要求，对服务大厅的叫号电子屏进行更新换代，对咨询服务台、业务档案库房等进行标准化改造，改善服务环境。建立医保经办受理、审核、复核、结算、给付等环节的全流程管理体系，确保经办服务科学通畅、便捷高效、质量可控。

五、坚持政治统领、党建引领，加强医保自身建设

（十）坚持党的全面领导。把学习宣传贯彻党的二十大精神作为首要政治任务和长期战略任务，坚定拥护“两个确立”、忠诚做到“两个维护”。坚持不懈用习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂，精心组织理论学习，开展好主题教育，确保取得实效。坚定不移推进全面从严治党，加强重点领域廉洁风险防范，营造风清气正的政治生态。深化党建引领，充分发挥党员先锋模范作用和党组织战斗堡垒作用，不断提升“医保惠民、‘静’心守护”品牌影响力。拓展“党建”带“团建”功能，切实发挥医保青年干部生力军作用。

（十一）加强医保法治建设。深入开展《行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《上海市基本医疗保险监督管理办法》等法律法规的培训，规范执行行政执法三项制度，切实提高全体干部依法行政能力，提升法治医保建设水平。扎实做好政府信息公开工作，不断提升政务公开标准化、规范化水平。

（十二）打造过硬干部队伍。以区医保中心争创全国文明单位为契机，持续加强政风行风建设，通过内强素质、外塑形象，切实提升医保经办服务精细化水平，不断提高“静心服务”医保经办品牌的美誉度。认真落实“双周品学会”制度，继续开展“十项全能”业务练兵和“医保政策人人讲”活动，深入开展“双向交流轮岗”和青年干部导师带教制度，培养精通医保业务和管理的复合型人才，锻造忠诚、干净、担当的医保干部队伍。