区各有关单位、各长期护理保险定点机构：

根据《中共中央、国务院关于加强新时代老龄工作的意见》、《上海市医疗保障“十四五”规划》、上海市人民政府办公厅《关于本市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》、上海市医疗保障局、上海市卫生健康委员会、上海市民政局《关于加强本市老年照护统一需求评估及服务管理切实为群众办实事的通知》等相关规定，为进一步提升本区长护险服务质量和水平，结合本区实际，特制定本意见。

一、进一步优化评估流程，提升便捷化精准化水平

（一）开展养老机构远程评估

在养老院、长者照护之家等养老机构按照本市疫情防控要求采取封闭管理期间，能够及时为入住老人开展老年照护统一需求评估工作，评估机构应积极采取视频连线方式开展远程评估；养老机构予以紧密配合，做好家属委托和代理申请、老人近期疗护记录提供、老人实时状态拍摄上传等工作（注：具体操作流程详见附件1）。

（二）设置状态评估绿色通道

依据《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）》、《2022年上海市医疗保障工作要点》相关工作要求，结合深度老龄化区情实际，对符合下列特殊情形的状态评估申请，各街镇社区事务受理服务中心会同区医保中心做绿色通道受理（注：现行规定“申请人3个月内发生急诊留观或住院等情况而导致身体状况和生活自理能力发生明显变化的”）：

1.申请人最近90天内发生急诊留观或者住院就医记录，但是本市评估业务系统未能成功调取电子证照记录，如互助帮困、离休、外地就医、未持卡结算等；

2.申请人最近6个月内发生急诊留观或者住院就医记录的；

3.申请人最近3个月内内发生下列特定疾病门诊就医或者购药记录的，如慢性阻塞性肺病、慢性肺炎、帕金森病、糖尿病、脑出血、高血压、晚期肿瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗塞、下肢骨折、认知障碍等特定疾病；

4.申请人系按照《上海市社会救助条例》审核确认的社会救助对象；

5.年满80周岁、无子女独居的申请人；

6.年满85周岁的申请人。

评估机构对申请人开展状态评估后认为经医疗机构或者康复机构规范诊疗，失能状态不足以持续6个月以上的，状态评估结果有效期不得超过6个月。

评估机构应结合申请人的就医诊断记录，观察其实际身体状况表现，重点判断申请人自述其生活自理能力发生明显变化，是否与就医诊断结果有必然关联性。

（三）做好评估结果公示工作

各街镇按照本市规定，及时在社区事务受理服务中心公示栏进行评估结果公示。

鼓励有条件的街镇利用居村社区公示栏、公众号、微信群等各类载体，将评估结果公示信息以及长护险政策信息，向申请人所在的居委会、村委会、里弄楼组进行延伸，充分发挥公示社会监督作用和政策宣传效果。

（四）探索集中地点评估

为有效减少评估等待天数、促进评估质量提升，鼓励具备医疗、护理、康复专业设施和人员资质的各类机构，以集中地点方式申请开展老年照护统一需求评估工作，依托能力丧失鉴定仪器设备，通盘结合申请人近期就医记录和实际状态表现，实现更为科学、更有依据的全面评价申请人日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力、认知能力、感知觉和沟通能力（注：关于以集中地点形式设立评估机构的条件指引详见附件2）。

（五）升级等级画像方法

建议评估机构总结分析近年以来上海市地方标准（老年照护等级评估要求DB31/T684-2013）执行情况，就0到6级的老年照护等级评估结果，以更为方便申请人和社会大众理解的拟人比喻方式进行画像勾勒，提高评估人员对于标准理解和实际操作的统一性。

支持评估机构对标对表国家医保局办公室、民政部办公厅《关于印发长期护理失能等级评估标准（试行）的通知》，在为丧失活动能力申请人保留现场上门评估同时，采取集中地点方式开展评估工作。

（六）健全集体研究机制

区医保局、区卫生健康委、区民政局、各街镇社区事务受理服务中心、评估机构结合“12345市民服务热线”工单、舆情热点等，及时研究处置问题，及时调整特殊情形的绿色通道状态评估的受理范围，优化改进评估流程。

二、进一步关爱长期失能老人，提升机构智慧照护品质

（一）掌握老人身体状况

居家机构（护理人员）发挥前哨作用，在每次服务过程中为长期失能老人进行体温、脉搏、呼吸、血压、血氧、心率等生命体征监测记录；同时每月定期采集和记录长期失能老人日常生活、认知能力、感知沟通、就医用药等反映老人近期最新身体状况的数据。

居家机构（站点人员）依据采集到的身体状态变动数据，及时调整医疗护理服务项目，更好为长期失能老人做好长护险照护服务和访护。

区医保局会同技术方案提供商及时完善长护险居家现场服务质控系统，接驳以上记录，实现监测采集全过程的数字化。

（二）开展服务关爱行动

老人近期身体状况的监测采集数据记录脱敏后，由区医保局向有意愿的各街镇社区卫生服务中心、符合条件的健康管理机构开放。

鼓励各街镇社区卫生服务中心通过长期失能老人家庭医生签约工作，充分通过老人近期身体状况变动数据并结合定期出诊情况，进一步发挥家庭医生作用，加强健康管理引导，提高长期失能老人的签约管理率。

鼓励有意愿承担更多社会责任的居家机构、符合条件的健康管理机构充分利用老人近期身体状况变动数据，结合自身专业背景知识和医养康护等综合服务能力，向老人和家庭推出多样化的生活管理项目和综合性的健康管理项目。

鼓励上述机构开发打造实时健康提示、定期照护报告等一批实战管用、对象满意的数字化智慧养老服务应用场景。

（三）落实费用移动结算

居家机构要从提升服务便捷度角度出发，全面普及长护险费用移动结算工作。根据服务人数规模和服务街镇区域，合理足量配置移动结算POS设备。充分依托移动支付的可及性，让更多长期失能老人和家庭成员足不出户就能享受到便利化的费用结算。

（四）推进服务管理数字化

评估机构要结合评估现场全程视频、养老机构远程评估、集中地点鉴定设备、评估政策定向推送等工作举措，同时有效健全评估结果修正机制，研究探索依托大数据分析的预评估机制，不断提升评估机构的数字化、科学化、规范化管理水平，实现评估精准提高与争议减少。

居家机构要共同主动去利用声纹音频、热成像视频、生物特征识别、服务定位等科技手段，建立高效精准管用、抬升机构发展的长护险智能监控系统。通过加强数据应用和完善智能监控规则，实现远程感知服务现场、及时干预响应突发。从真正意义上去常态化做好自纠现场服务和自查欺诈骗保工作，认真履行基金第一责任人职责，严格执行基金支付范围标准。

区医保局要抓紧建设“静安区医保费用监督管理系统（二期）”。同时在区卫生健康委、区民政局以及各街镇参与下，进一步优化完善已经建成的“静安区长期护理保险信息化平台（一期、二期）”，打造全体机构所有行为全过程观管防一体闭环的“静安区长护险数字化治理体系”，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。同时通过部门数据共享、机构数据交互、远程感知分析、趋势可视分析、生命体征监测等架构搭建以及接驳本区“一网统管”平台，让长护险居家照护与本区养老顾问服务、老伙伴计划、乐龄有伴关爱行动、“为老服务一键通”、家庭养老床位等项目对接，助力区级层面远程家庭养老照护和高质量养老服务发展。

（五）落实疫情常态化防控工作

居家机构要从本市社会面疫情反弹风险依然存在、病毒演化路径难以预料的现实出发，及时根据市区两级政府部门疫情防控要求，持续严格落实并主动提级对服务过程和开展前后的常态化防控措施，全力用好机构日常管控、人员和对象共同加强自我健康管理、消除聚集流动风险等机制，克服麻痹思想、侥幸心理、松劲心态。在确保守得牢管得住、从业人员和对象不发生阳性的前提下，在算好生命账、长远账的基础上，安全稳妥开展长护险服务。

三、进一步完善机构淘汰机制，促进社区养老队伍建设

（一）落实管理指导职责

作为长护险行业主要管理部门的区医保局、区卫生健康委、区民政局要积极落实管理指导职责，抓住定点机构这个“牛鼻子”，通过日常检查、定期考核、联合执法、信访处置、组织竞赛等多种方式持续督促定点机构各类问题现象改进，引导定点机构和护理人员牢固树立以精湛技术、优质服务、良好声誉取信于民的价值观。

区卫生健康委按照实施国家基本公共卫生服务项目的有关要求，加强对定点机构（护理站）医疗护理服务质量的控制管理。

区民政局按照实施国家基本养老服务体系建设的有关要求，加强对定点机构（居家机构、养老机构）生活照料服务质量的控制管理。

区医保中心在区医保局指导下，坚持公开竞争、质效统一、优胜劣汰的原则，运用行政合同订立、续签、细化补充、暂停、缓签、终止等行政管理手段，有效行使监督指挥、协议管理、医保稽核、动态考核的职责义务。

（二）促进机构运作合规稳健

长护险定点机构及其出资的责任主体要持续对照《政府采购法》所列具有独立承担民事责任能力、具有良好商业信誉和健全财会制度、具有履行合同所必需设备和专业技术能力、有依法缴纳税收和社会保障资金良好记录等基础条件，全面遵行相关规定。

长护险定点机构及其出资的责任主体在认真执行本市医保、卫生健康、民政部门关于长护险、医疗护理、养老服务相关规定同时，要全面履行《上海市长期护理保险定点护理服务机构(社区居家照护和养老机构照护类)服务协议书》和补充协议的约定，在协议期内恪守契约精神、完善规章制度、加强内部管理，有效提升政府采购服务的供给水平、显著提高基本生活照料和医疗护理的服务质量。

长护险定点机构及其出资的责任主体要从贯彻积极应对人口老龄化国家战略实施、紧跟国家老龄事业高质量发展的高度，正确处理社会效益与经济效益的关系。形成以保本微利原则持续稳定提供长护险以及相关服务的愿景理念，确立尊重人才培育人才的队伍建设战略。

长护险定点机构及其出资的责任主体要改变短期行为、纠正短视思维。针对批次老人更换机构、从业人员经常变动、日常跟踪管理缺失、社会利益意识淡薄、许可资质缺失等现状问题积极采取措施:

1.依法落实劳动基准，改进工作条件包含并不限于加强职业防护、缩短服务半径等。

2.切实建立基层工会组织（党员人数具备条件的要成立基层组织党支部），发挥基层工会与党建组织在机构自身发展中的作用。

3.经常开展从业人员职业道德教育、照护实操比赛、社会公益事业活动等团队建设活动，增强组织凝聚力和团队融合度。

4.大力支持从业人员职技培训、继续教育、学历教育，提高专业素质和工作技能。

5.对照本市养老护理员基本工资分级指导标准，着眼根据服务绩效情况确定护理人员薪酬。

6.对照相关规定完成许可资质办理、审验、备案等相关手续。

7.带头学习长护险、医疗护理、养老服务相关规定，参加行业管理部门组织的各类基础常识闭卷考试、培训、会议。

8.经常性深入照护和站点一线，倾听对象和员工意见建议，带队调查处理对象信访事件。

9.熟悉掌握和运用医保基金结算系统、长护险智能监控系统、机构通知等平台，结合数据分析促进日常管理。

（三）支持机构提速发展

为更好推进专业服务向社区、家庭延伸的模式建立，对接本市基本养老服务体系建设目标。鼓励定点机构以满足保障失能照护服务需求为基础核心，通过承接、租赁、新设、转介等市场化方式创新居家社区养老服务模式，通过积极参与民政、街镇相关为老服务项目，致力于发展居家、社区、机构、医护相结合的多层次多样化嵌入式的养老发展服务网络。

为更好聚焦解决老年人健康养老紧迫问题，正确引导老年人及其家庭树立积极老龄观念，促进定点机构主动增强长护险服务以外的养老服务供给能力，为长期失能老人及其家庭提供安全可靠、触手可及、转介便利、项目多样的养老服务品类。鼓励定点机构形成场景清晰、内容适宜、过程跟踪、责任承担的养老服务项目清单；同时兼顾失能、经济困难等不同老年人群体特点以及未富先老国情，价格制定要体现普惠适中。区医保局在适当时候进行汇总项目清单向全区长期失能老人家庭推送宣介。

为更好促进长护险行业组织致力于规范化、连锁化、品牌化发展，鼓励定点机构利用自身特点优势开展合作，做全品类做强品质；同时充分依托承接长护险供给保障的直接优势，携手合力发挥社区居家为老服务主要力量的作用，为更多尚未失能老年人提供所需适宜的养老服务。通过“长护险保障基本+享老型普惠多样”的服务供给，引入各项优质服务资源向老年人身边、家边和周边聚集，让群众切实体会到政府和机构的为民情怀。在本区养老服务领域内，实现政府主导、家庭尽责、市场和社会参与的有机统一。

支持定点机构根据长三角长护险延伸结算试点文件，在周边省份进行养老实体建设，方便本区老年人异地养老，助力本市养老服务品牌输出。

（四）构建机构综合评价体系

区医保局、区卫生健康委、区民政局秉承推动自律、守信激励、失信惩戒原则，将继续动态完善定点机构评价体系指标项。同时通过“静安区长护险数字化治理体系”、“静安区一网统管”等平台以及街镇居村等社区媒介，将机构年度综合评价结果进行公布，促进机构守法诚信意识提高。

每年度综合评价结果按照市医保局区域总量平衡管理政策与服务总量相对接。综合评价结果居前的机构，鼓励其在下一年度在长护险照护方面承担更多社会责任、为更多长期失能老人开展优质服务。

两年度综合评价结果（含医保执法检查、协议管理、稽查审核）情况依法与定点机构考核、医保协议续签、定点退出机制等相挂钩，对不具备续签条件的落后机构，采取协议缓签或者协议终止。

附件：1.《养老机构远程评估操作流程（暂行）》

2.《关于以集中地点方式在静安区设立评估机构的条

件指引（暂行）》

（此页无正文）

上海市静安区医疗保障局 上海市静安区卫生健康委员会

上海市静安区民政局   

2022年6月29日    

附件1：

养老机构远程评估操作流程

（暂行）

根据《提升本区长期护理保险服务质效切实为群众办实事的意见》，在本市疫情常态化管理期间（含养老机构按照本市疫情防控要求采取封闭管理期间），养老机构会同评估机构共同及时为入住养老机构的老人做好老年照护统一需求评估工作，现就养老机构远程评估操作流程明确如下：

一、评估申请

1.期末评估申请

养老机构要及时掌握老人期末评估的时间节点，提前60天向老人和家属发出不少于两次的提醒，避免因评估期满自动失效而导致待遇终止；并留下提醒记录备查。

2.代为评估申请

养老机构对于老人和家属需要委托养老机构代为申请长护险（初次评估申请、状态评估申请、复核评估申请、期末评估申请），做好到附近街镇社区事务受理中心的代为申请工作，确保评估机构通过系统获悉相关申请信息。

二、评估前准备

养老机构向街镇社区事务受理中心提出申请后，要做好如下：

1.养老机构代为家属在场

按照规定，评估现场需家属或监护人在场。因此养老机构要就本次流程改进特点（尤其是在养老机构按照本市疫情防控要求采取封闭管理情况下）提前向家属进行解释，取得家属支持。

家属签署委托书（内容格式参考附表）；养老机构按实填写后，签署确认可以简化便捷，如家属微信留言反馈截屏打印。

养老机构协助评估人员为二人，一人系机构负责老人日常服务的护理人员，一人系机构负责日常巡房的管理人员。

2.养老机构前期准备

在评估机构开展远程评估前，养老机构备齐该老人近期就医记录，以及与近期生活自理能力、感知觉能力、认知能力相关的日常照护记录。

在评估机构开展远程评估前，养老机构应当拍摄老人多个日常生活场景并能反映其生活自理能力、行动能力、思维能力真实情况的多个视频片段，合计时长不少于10分钟。

3.经养老机构沟通后家属执意要在现场的，评估机构也应当采取远程评估方式。

三、远程评估流程

1.评估机构接单后与养老机构确定远程评估时间。

2.按照确定时间，评估机构、养老机构、老人通过视频连线方式，按照《上海市老年照护统一需求评估调查表》相关要求开展评估工作。养老机构的协助评估人员要按照评估机构视频连线提示，引导老人坐、立、行、言语沟通等一系列动作。

3.远程评估结束后，养老机构应当将事先备齐的就医记录、照护记录、视频记录、授权委托书等，以微信、电子邮箱等方式提供给评估机构。

4.远程评估结束后，评估机构应当结合远程评估观察情况以及养老机构提供的相关记录，在规定时间节点内完成评估工作。相关视频记录上传到长护险质控系统（评估环节）。

四、其他

1.养老机构、评估机构应当充分重视入住老人评估流程改进工作，从保障老人合法权益、缩短业务办理时长的角度出发，彼此做好配合协助。同时善于向老人家属进行流程改进目的宣介沟通，让家属充分理解远程评估能够有效缩短评估等待时间、家属在工作日无需请假到场评估、有效应对场所封闭等现象。

2.评估机构联系方式

名称：上海静安区居家养老管理服务中心，地址：共和新路820号，电话：63803163，联系人：张小丽、顾冬梅。

3.医保联系方式

名称：静安区医疗保险事务中心，地址：原平路363号。电话：66286876。联系人：王舒婷。

静安区老年照护统一需求评估授权委托书（养老机构）

附件2：

关于以集中地点方式在静安区设立

评估机构的条件指引

（暂行）

为提高评估质量、缩短等待天数、减少评估争议。依据上海市人民政府办公厅《关于印发上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法的通知》、上海市医疗保障局《关于印发上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）的通知》、上海市医疗保障局《关于加强医疗保障智能监控推进医保监管规范高效执法的通知》,对照国家医保局办公室、民政部办公厅《关于印发长期护理失能等级评估标准（试行）的通知》和上海市卫生健康委员会、上海市民政局、上海市医疗保障局《关于印发《上海市老年照护统一需求评估标准（试行）2.0版的通知》，探索在病史查阅、状态观察同时引入能力鉴定设备予以辅助，以更加科学反映申请人现实情况、更加精准执行评估标准。现就集中地点方式在本区申请设立长护险评估机构的相关条件明确如下：

一、法定基本条件

（一）申请定点评估机构具备以下条件

1.依法独立登记的社会服务机构或企事业单位。

2.具有稳定的评估人员、办公场所，良好的财务资金状况。

3.具备完善的人事管理、财务管理、档案管理、评估业务管理、质量控制管理等制度。

4.配备符合本市长护险信息联网和管理要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。

（二）申请定点评估机构配置以下人员

1.评估人员总数不少于10人，其中专职评估人数不少于5人。

2.评估机构至少应有5名取得B类评估员资质、具有5年以上医疗专业工作背景的评估员。

3.评估机构负责人和评估人员无相关违法违规等不良记录。

4.评估机构业务负责人除具有评估员资质外，还应有医疗、护理、康复等专业中级以上职称及相关工作经验。

二、集中地点条件

（一）场地条件

1.场地使用证明二年以上。

2.场地用途为非住宅，周边步行五分钟内有交通站点。

3.场地面积满足申请接待、鉴定设备、对象问询、资料存放分室布局以及相关配套设施与人员办公培训所需。

（二）设备条件

1.用于评估日常生活活动能力（大便是否失禁、小便是否失禁、洗脸洗手、梳头化妆、使用厕所、进食、坐立位起身、坐凳椅、平地步行移动、穿脱上衣、穿脱裤子、上下楼、洗浴等20项）其中部分的设备，如：足底压力测试仪、肌电诱发电位仪、骨密度仪、动态脊柱测量和姿势评估系统、平衡测试系统、静态平衡仪、肺功能检测仪等。

2.用于评估认知能力（时间人物空间定向能力、计算能力、记忆力、日常生活中的基本判断能力和情绪精神症状等22项）其中部分的设备，如：认知障碍诊断仪等。

3.用于评估感知觉和沟通能力（视力、听力、沟通能力等16项）其中部分的设备，如：视觉功能分析仪、中耳功能分析仪、语言认知诊断仪等。

4.用于申请接待、鉴定设备、对象问询等评估全过程的摄录和上传设备。

（三）其他条件

1.工具性日常生活活动能力（搭乘公共交通、现金和银行账户的管理等8项）以及以上无法通过设备辅助的部分能力评估，申请机构按照相关标准采取科学有效沟通问询观察方式予以评估。

2.评估机构做好急救预案，在场人员具备相应的急救技能经验，在申请人在评估期间意外发生能立即开展急救措施。

三、推进规范创新

为确保集中地点评估探索工作取得成效，由区医保局、区卫生健康委、区民政局牵头，由上海医健卫生事务服务中心、上海静安区居家养老服务管理中心、上海凯成和养老年照护需求评估中心、上海市第三康复医院、上海市第四康复医院、上海市静安区济家天泓护理站共同组成工作小组，细化评估环节、优化动径路线，实现更为科学、更有依据的全面评价申请人日常生活活动能力、认知能力、感知觉和沟通能力以及工具性日常生活活动能力、疾病轻重维度。