区医疗保险事务中心、各医保定点零售药店：

   为进一步推进区域医保定点零售药店（下称“定点零售药店”）健康发展，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于进一步加强定点零售药店管理规范基本医疗保险用药服务的通知》（沪医保规〔2021〕25 号）、《关于贯彻落实有关事项的通知》(沪医保规〔2021〕18 号)、《静安区市场监管领域部门联合抽查事项清单（第一版）》等文件要求，现将进一步加强区域医保定点零售药店医保监督管理相关事项通知如下：

    一、工作目标

   全面推进区域医保定点零售药店医保基金监管体系建设，建立健全自查自纠、履约考核、执法监督三级基金监管网络。综合运用日常监督、预警检查、飞行检查、联合检查等方式，对医保定点零售药店实施监管全覆盖。持续加强与区公安分局、区市场监管局、区纪委监委等部门联动，推进市场监管领域联合抽查，形成多部门“进一次门，查多项事”的联合检查机制和信息互通机制，促进跨部门协同监管及行刑衔接机制常态化，以达到日常监管常态化、制度化、规范化的目标，引导医保定点零售药店高质量、可持续发展。

    二、构建全方位多层次监管体系

   （一）履约考核自评

   各定点零售药店要提高履行协议的自律性，加强日常管理，严格按照医保服务协议约定提供服务，加强自身职业道德规范，对从业人员定期开展医保政策业务培训，做好政策宣传，引导参保人员合规享受医保待遇。连锁企业要切实负起对所属医保定点零售药店管理的主体责任，建立长效管理机制，确保所属定点零售药店规范经营。各定点零售药店在全面落实上海市基本医疗保险定点零售药店服务协议内容基础上，开展年度履约考核自评。各定点零售药店每年年初对照《定点零售药店服务协议履约考核表》，对本机构上一年度的履约情况开展自查自评，并于每年2月底前将自评《定点零售药店服务协议履约考核表》上报区医保中心机构管理部。

   （二）自查自纠

   进一步压实机构主体责任。各定点零售药店应结合本单位实际情况认真做好每月自查自纠工作，明确分管负责人，做到人员落实、工作落实、整改落实，确保医保基金使用合理和安全。自查自纠内容包括：

   1、自查医保管理基本情况，包括药店执业资质、人员资质、医保相关工作制度、政策宣传、培训等；

   2、处方药配售服务情况，包括不合格处方登记、处方资料保存、处方审核，规定范围内其他处方药品登记销售情况；

   3、非处方药配售情况，包括非处方药配售审核及相关单据保存；

   4、200元以上、一日两次配药登记情况；

   5、财务与结算管理情况，重点检查进销存一致性情况；

   6、医保柜药品价格是否高于非医保柜价格情况；

   7、限定类药品销售登记情况；

   8、代配药制度落实情况。

   重点自查超量配药、重复配药、超品种配药、超限定用药及药品进销存情况，汇总后填写《静安区域内定点零售药店自查自纠情况月报表》（附件1），并于次月15日前将当月的《静安区定点药店自查自纠情况月报表》，加盖单位公章扫描形成PDF格式,以邮件形式发至区医保局基金监管科邮箱（jinganyibao@163.com），邮件主题以“单位+月份+自查自纠表”命名。对自查自纠工作开展不力的定点零售药店，区医保局将重点督查，对存在的违规行为加大处理和处罚力度。

   （三）“双随机一公开”联合抽查

   区医保局、区市场监管局通过静安区互联网+监管平台随机抽取部分医保定点零售药店开展联合抽检。联合抽检以飞行检查形式开展，深化协议管理及监督执法融合，坚持行政执法、行政指导和宣传教育相结合，引导各定点零售药店合法、合规、诚信使用医保基金。“双随机一公开”联合抽查涵盖医保基金使用情况执法检查与履约考核现场检查。现场检查内容详见附件2。

   （四）数字化预警

   推进区域定点药店人脸识别智能监控系统建设，实现对骗保嫌疑人及嫌疑卡的闭环流程跟踪。建立区域零售药店医保预警机制，依托市医保局监督所智能监管系统监管平台规则筛查，发现疑似违规及异常现象。疑点数据下发各定点零售药店开展自查，确认违规行为上报，区医保局复核确定违规问题。对于异常现象及举报投诉案件，区医保局及时启动现场监督检查，提高监管针对性，推动定点零售药店医保基金监管向数据驱动的精细化管理转变。加强区域内“双通道”药店的监管力度，纳入全面监控，常态化开展现场监督检查。

   （五）健全社会监督

   继续加强专家评估和社会监督工作机制建设，组织开展有效的监督活动。加强舆论宣传，倡导社会名界积极参与监督，落实举报奖励制度，对查实的举报线索按规定给予相应奖励，并严格为举报人保密，维护好举报人利益。

    三、严厉查处定点零售药店违规违法行为

   （一）对定点零售药店违反医保服务协议约定的，按协议约定标准处理。定点零售药店协议有效期内累计三次被暂停协议、串换药品骗取医保基金、在售药品无进货单或伪造进货单、篡改进销存数据以及其他造成严重后果或重大影响的违规行为，解除医保服务协议，且3年内不得申请医保定点。

   （二）连锁企业中有一家门店存在违规行为被解除协议的，区医保局将加强对该连锁企业在我区的所属其他零售药店的检查，督促一并全面整改。

   （三）对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段套取医疗保障基金支出的定点零售药店，解除医保服务协议，并依法依规严肃处理。对违反市场监管、卫健等部门处方管理等规定的定点零售药店，移交相关行业主管部门依法依规处理。涉嫌违法犯罪的，依法移交公安机关处理。中共党员涉嫌违反党纪和监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的，按规定程序移送纪检监察机关处理。对定点零售药店违规行为纳入失信评定，列入企业信用征信管理，严重违规的通过区政府门户网站、媒体等渠道向社会予以通报曝光。

   四、工作要求

   各定点零售药店应健全内部医保管理制度，完善内部监管机制，加强药店有关人员对参保人购药行为的动态监测及预警，对发现的违规问题要及时分析原因，梳理内部流程，制定整改措施，疏堵结合，杜绝类似问题的再次发生。要加强内部工作人员的培训和警示教育，采取“到人、管用、有效”的方式，开展基金监管相关法律法规和政策措施的深入解读和系统培训，切实提高工作人员规范医保行为的意识。同时对参保人员做好宣传和解释工作，共同维护医保基金安全。

   特此通知

   附件：

   1、静安区域内定点零售药店自查自纠情况月报表

   2、静安区“双随机、一公开”部门联合抽查检查表

      （医保定点零售药店）

上海市静安区医疗保障局

2022年3月21日