关于印发《2021年上海市静安区开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》的通知

各定点医疗机构、定点零售药店，各长期护理保险定点评估机构、定点护理服务机构：

现将《2021年上海市静安区开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

上海市静安区医疗保障局     上海市公安局静安分局

上海市静安区卫生健康委员会  上海市静安区民政局

2021年6月18日

2021年上海市静安区开展打击欺诈骗保

专项整治行动工作方案

为进一步加强医疗保障基金监管，整治和规范医疗保障秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据上海市医疗保障局、上海市公安局、上海市卫生健康委员会、上海市民政局联合印发的《关于印发<2021年上海市开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案>的通知》（沪医保基管发〔2021〕16号，以下简称《通知》）的工作要求，结合本区实际，制定2021年上海市静安区开展打击欺诈骗保专项整治行动（以下简称“专项整治”）工作方案。

一、工作目标

坚持全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效机制并重的原则，聚焦医药服务领域的“假病人”“假病情”“假票据”以及长期护理保险（以下简称“长护险”）领域的“假评估”“假服务”“假结算”（以下简称“六假”）等欺诈骗保行为，集中力量在全区范围内开展专项整治。

全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，强化日常监管和飞行检查，严厉打击各类欺诈骗保行为，巩固本区打击欺诈骗保高压态势；持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣；切实落实定点医药机构、长护险定点机构的主体责任，规范使用医保基金（含长护险基金，下同）行为，推进行业规范自律；建立健全基金监管长效机制，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。在专项整治中，查处一批大案要案，曝光一批典型案件，树立一批先进典型，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。

二、整治内容

（一）整治范围

1、区域内各级各类医保定点医疗机构、医保定点零售药店、长护险定点评估机构、定点护理服务机构（以下简称各定点机构）。

2、2020年1月1日以来纳入医保基金支付范围的所有服务行为和费用。

（二）整治重点

1、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、评估、享受服务，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、服务计划等有关资料；

3、虚构医药服务、护理服务项目；

4、各定点医药机构以骗取医保基金为目的，实施的以下行为：

（1）分解住院、挂床住院；

（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（5）为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（6）将不属于医保基金支付范围的费用纳入医保基金结算；

（7）未按照规定核验基本医疗保险凭证，为违规使用基本医疗保险凭证就医或者配药的个人，进行基本医疗保险费用结算；

5、长护险定点机构以骗取医保基金为目的，实施的以下行为：

（1）评估或服务人员冒用资质；

（2）重复结算评估或服务费用；

（3）擅自减免评估或服务对象的自负费用；

（4）开展评估或服务时未核验医保凭证；

（5）未按文件规范提供评估或服务的；

6、其他骗取医保基金支出的行为。

三、整治步骤

（一）动员部署阶段（即日起至2021年6月）

静安区打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理局际领导小组（以下简称区局际领导小组），根据市级相关部门总体部署，结合本区实际，研究制定工作方案，明确时间表和路线图，组织实施专项整治工作。

（二）排查检查阶段（2021年5月至9月）

区医保局牵头，组织辖区内各定点机构，进一步围绕各领域整治重点，结合疑点数据，对本机构使用医保基金的情况开展全面排查。

1、定点医疗机构重点聚焦“清零行动”专项检查问题清单及预警检查预警指标疑点数据任务清单。

2、定点药店结合市医保监督所汇总的问题清单、疑义数据清单，重点聚焦人证不符、虚假结算、聚敛盗刷医保卡等欺诈骗保情况。

3、定点长护险机构聚焦市医保监督所长护险疑点规则疑义数据及区医保局长期照护居家服务现场质量管理体系风险预警数据信息。

各机构要主动寻找问题漏洞，深入挖掘问题根源，及时制定整改措施并逐项落实整改。对于政策明确属于即知即改的，要立即整改到位；对较难解决的问题，要及时落实责任，确定解决方式，明确时间表路线图，督促限期整改。区医保局通过现场检查、履约考核等方式加强对各定点机构排查、整改工作的督促和指导。各定点机构于9月底前向区局际领导小组办公室（区医保局基金监管科）书面报送排查报告，列明发现的问题、整改落实情况和防范基金风险的措施，并应及时将涉及违规金额退回医保部门。

（三）复查督导阶段（2021年7月至11月）

区医保局牵头，联合区局际领导小组成员单位，结合以往治理的顽疾，结合日常监督检查、现场检查、飞行检查、联合检查等多种形式，对辖区内各定点机构排查情况及落实整改情况进行复查，推进问题分层分类解决。加强市区协同，联合市医疗保障局监督检查所采取专项检查、飞行检查等形式，对区域内定点机构使用医保基金情况开展联合抽查，抽查比例不低于10%。

（四）处理总结阶段（2021年12月）

区医保局、区卫生健康委、区民政局按照各自职责对违法违规定点机构及其工作人员依法依规予以处理；对涉嫌犯罪的，移送公安机关处理；对专项整治中发现的中共党员涉嫌违犯党纪和监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定程序及时移送纪委监委处理。

区局际领导小组成员单位全面总结专项整治中的经验做法，形成监管长效机制。在12月10日前，区局际领导小组办公室将专项整治情况形成书面报告，提交市医保局基金监管处。

四、工作要求

（一）提高思想认识，加强组织领导

区各相关部门、各定点机构要充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义，以专项整治为抓手，全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），切实履职尽责，确保《条例》落地见效。要建立联合工作机制，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。建立追责机制，对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。

各定点机构要落实基金监管主体责任；按照市、区工作方案，进一步细化措施，把握重点，突破难点，做出亮点，确保专项整治工作部署落实到位。在推进过程中，要密切掌握工作开展进度，协调解决工作中的矛盾和问题，为专项整治提供必要条件，保证该项工作顺利开展。

（二）明确职责分工，形成工作合力

区医保局、区公安分局、区卫生健康委、区民政局作为本次专项整治行动的牵头单位，将结合实际联合其他相关部门，凝聚共识，形成合力。区医保局负责对纳入医保基金支付范围的所有服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；区公安分局负责对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为；区卫生健康委负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理；区民政局负责加强养老服务机构和养老服务行业监管，规范养老服务机构及其工作人员的养老服务行为，对养老服务机构和相关人员的违法行为依法处理。各级办医主体指导督促各定点医疗机构，切实履行自我管理的主体责任，认真完成专项整治各项工作。各定点机构要建立健全医保服务、财务等内部管理机制，规范服务行为。

（三）协调配合，加强综合监管

区局际领导小组成员单位进一步完善线索通报、案件移送、研判会商、联合执法等工作机制；建立健全信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享，通过大数据筛查、多方数据集合分析等方式，查找、锁定可疑线索；加强日常联络，及时通报日常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题；充分发挥医保、卫生健康、民政等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，加强“行刑衔接”，反查补漏，加强制度建设；综合运用司法、行政、协议等手段，加强欺诈骗保案件查处沟通协作。

（四）建立考核通报机制，确保整治取得实效

区局际领导小组建立案件办理督查考核机制，加强对区域内定点机构违法违规情况处理结果的督查考核，确保专项整治工作落实到位。专项整治工作推进中将通过通报、简报、新媒体等形式交流信息，通报问题，加强工作督导。各定点机构要落实主体责任，建立工作台账，加强本单位全面推进专项整治工作动态的汇总、提炼，特色亮点工作及重要情况应及时上报区医保局基金监管科。各定点机构专项整治工作推进情况将与机构信用评价体系及定点协议管理等相关联。

（五）加强宣传曝光，形成有效震慑

各定点机构要继续加强《医疗保障基金使用监督管理条例》的学习、宣传工作，持续组织开展内容丰富、形式多样的打击欺诈骗保宣传活动。进一步强化机构工作人员对规范、合理使用基金的“底线”“红线”意识，以及参保人员的法律意识和社会责任意识。要充分利用各种渠道，加大对各类医保违法违规案例的曝光力度，提升社会对欺诈骗保行为识别能力，对欺诈骗保形成有效震慑。区医保局将加大对管理规范、服务优质、遵纪守法定点机构的宣传力度，树立先进典型，营造全社会知法守法的良好氛围。

区局际领导小组办公室（区医保局基金监管科）

联系人：曹军晔、钱晶

联系电话：66551681

联系邮箱：jinganyibao@163.com。

主送：区公安分局、区卫生健康委、区民政局、各医保定点机构

抄送：区纪委监委、区市场监管局

上海市静安区医疗保障局办公室 2021年6月18日印发