关于印发2021年上海市静安区医疗保障工作要点的通知

各街镇、各医保定点机构、局属单位：

现将《2021年上海市静安区医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

上海市静安区医疗保障局

          2021年3月25日

2021年上海市静安区医疗保障工作要点

2021年静安区医疗保障工作的总体要求是:深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记考察上海重要讲话精神，深入践行“人民城市人民建，人民城市为人民”重要理念，按照十九大提出的“兜底线、织密网、建机制”方针，把握稳中求进的工作总基调，根据区委、区政府和上海市医疗保障局2021年重点工作总体部署，积极落实各项改革举措，服务区域发展，着力完善待遇保障、提升医保服务、强化基金监管，大力营造奋进新征程、创造新奇迹、展现新气象的浓厚氛围，推动静安医保实现更高质量发展。

一、以政治建设为统领，全面加强党的建设

1.强化理论武装，进一步增强“四个意识”。深入开展“四史”学习教育，持续推进“不忘初心，牢记使命”主题教育制度化、常态化。教育引导党员干部树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”。结合行业特色加强意识形态工作责任制。结合静安区医疗保障局“欢庆七一·献礼百年”主题活动方案安排，开展党史学习教育，以“忆党史、铭党恩，强党性、促党建”为重点，通过丰富多彩、形式多样、特色突出、主题鲜明的系列活动，进一步增强党组织的号召力、凝聚力和战斗力，以更加饱满的热情向党的百年生日献礼。

2.坚持从严治党，进一步加强党风廉政建设。把严的主基调长期坚持下去，完善“四责协同”机制，把党组主体责任、纪检组监督责任、书记第一责任、班子成员“一岗双责”统一联动起来。巩固巡察整改成果，逐级签订党风廉政建设年度责任承诺书，层层传导压力，构筑全面从严治党责任共同体。持续完善制度建设，持续推进政风行风建设，打造清廉的医保干部队伍。

二、以优化业务流程为切入点，推进平台系统信息化建设

1.构建医保经办综合管理信息平台。运用“一网统管”工作思路，依托上海市医保事务系统四期改造，整合拓展医保基础数据和业务系统，构建静安区医保经办综合管理信息平台，全力打造医保窗口4.0版，探索信息化经办管理的“静安品牌”。

2.开展医疗救助系统优化探索。充分对接市医保中心医疗救助系统和数据，结合静安医疗救助工作的特色和要求，进行静安医疗救助系统优化，整合原“一站式”医疗救助系统的资源，探索医疗救助相关业务与医保系统的有机衔接，充分利用医保数据优势优化事后救助流程，为基层经办机构减负，为服务对象提供更便捷的办理通道。

3.推进信息化项目落地。进行静安区“长护险信息平台”“一站式救助平台”的安可替代项目申报和开发，落实一站式救助平台的三级等保评审，结合医保监督管理、医疗救助、长护险管理等职能，探索医保数据利用和数据共享，开展相关项目的调研和申报。

三、以长护险行业管理工作为着力点，推动长护险服务机构信用评价体系建设

1.多部门协作形成管理合力。发挥牵头作用，联手区民政局、区卫生健康委持续推动长护险行业管理，完善长护险服务机构的整体绩效评估机制，继续推进第三方长护险满意度调查，增设机构财务制度审计、疫情防控及日常工作部署考核、医保专网信息安全检查、政策法规考试等行业管理指标，对接全市长护险服务机构等级评定工作，形成静安特色全方位的长护险机构信用评价体系。

2.做实监管推动技防全覆盖。探索建设长护险服务技防体系，现场数据采集覆盖区内全部居家服务机构及养老护理员，对长护险入户居家服务开展全流程追踪管理，推进长护险“数治”监管的新模式。

3.持续加强长护险协议管理。依托长护险机构信息评价体系，优化长护险为基础的社区为老服务体系，开展长护险服务机构协议管理考核，坚持择优标准，开展长护险服务机构续约工作，提升静安区长护险养老服务整体品质。

四、以探索基金监管新模式为关键点，巩固打击医保欺诈专项治理成果

1.深化医保基金行政监管体系建设。健全监督检查制度，建立由区医保局牵头、相关部门为成员的基金监管协商共管机制，加强与区卫生健康委、区市场监管局、区公安分局、区纪委监委等部门的监管信息互联互通，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。建立医保药师约谈制度。积极引入区医保协会、会计师事务所等第三方力量参与医保基金监管。结合市“互联网+医疗”价格及医保支付政策，探索“互联网+监管”。全面落实规范执法“三项制度”的实施。

2.巩固打击医保欺诈专项治理成果，加强医保监管。进一步完善工作机制，维持基金监管高压态势。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查等多种形式相结合的检查方式，实现定点机构现场检查全覆盖。在传承原传统监管方式、监管内容的基础上，探索新的监管模式与方法。压实医药机构主体责任，发挥医药机构自我监督自觉性，探索建立医保“黑名单”制度，推进行业自律和诚信体系建设。将机构医保基金使用自查自纠纳入常态化工作。强化监管队伍建设，成立长护险及药店检查专家组，协同开展检查。落实“十四五”普法，深入医保政策宣传培训。

3.加快推进医保支付方式改革。对接市医保支付方式改革步伐，在全面总结大数据病组分值付费试点工作的基础上，加强与区卫生健康委的信息互通，指导医疗机构在调结构、稳增长、强管理、降成本等方面下功夫，提高医保基金使用效率。探索新的医保支付方式改革下的医保基金监管新模式。深化药品集中采购制度改革，协同区卫生健康委，探索区域药品集中议价采购，构建多方联动的药品集中采购格局。

五、以业务经办“比学赶超”为目标，继续打造优质服务品牌

1.提升医保经办标准化、制度化、规范化水平。落实常态化新冠肺炎疫情防控经办管理措施，做好工作人员安全教育，扎实做好2021年居民医保集中征缴工作，妥善应对本市医保年度转换和宁波、镇江、扬州医保年度转换业务高峰。完成好差评接入、电子证照调用工作，安装服务窗口双录设备，探索“医保电子凭证”“电子就医记录册”在经办窗口的应用，进一步提高服务质量。

2.稳妥做好生育保险工作。2021年1月1日起生育保险由原社保经办调整为医保经办。确保生育保险经办工作平稳过渡，妥善开展生育保险经办衔接工作。按照本市生育保险操作规范及经办流程，开展全方位、多层次业务培训。根据生育保险经办流程特点，合理安排人员，落实岗位职责。开展全体职工业务考试，将生育保险工作纳入月度绩效、年度评优、街镇考核内容。

3.持续加强内部管理。建立符合新形势的内部管理体系，按照精干高效、责权明晰，有利于对应市中心部门设置，便于业务对接的原则，对中心现有部门进行整合、重组和优化，理清部门、人员职责，把有限的人力资源合理配置，使其高效运行。

4.全面提高人才培养质量。坚持把政治标准作为选人用人的第一标准加强干部培训力度，大力培养锻炼年轻干部，促进干部能力素质的提升。建立和完善“四有”人才培育机制，即培养一批有理想信念、有职业素养、有创新能力、有合作精神的医保人才。通过“医保英才创造营”师徒带教计划，以师徒双向选择、精准结对帮带形式，促进优秀的年轻干部加速成长为静安医保的中流砥柱。通过“双周品学会”计划，定期开展专题学习，武装头脑、学思践悟。通过岗位轮换计划、见习学员输送计划等，合理挖掘、开发、培养后备人才队伍，掀起“比学赶超”热潮，争创一流窗口。

六、以高度负责的态度，扎实做好常态化疫情防控工作

持续加强服务大厅常态化疫情防控，做好体温检测和信息登记，严格实施工作场所定时消毒，持续优化经办流程，鼓励通过随申办APP、一网通办网页办理业务，减少群众跑动，避免人员聚集。根据区新冠疫情防控工作领导小组要求，稳妥、有序推进本单位及区域内长护险机构新冠疫苗接种工作。指导、督促区域内长护险机构压实主体责任，落实长护险服务的防疫措施。按照市医保局要求，积极配合区卫生健康委等部门，认真做好涉及新冠诊疗等相关费用的结算工作。

全力支援浦东国际机场等抗疫前线工作。

上海市静安区医疗保障局办公室                                                    2021年3月25日印发