工会互助保障常见问题解答

1. 退休住院保障计划”可以为老年人提供哪些保障？

答：参加“退休住院保障计划”的退休人员，只要在市医保部门认定的医院进行四种治疗，包括住院治疗、按住院标准结算医疗费用的急诊留观治疗、门诊大病治疗和家庭病床治疗，所发生的个人自负费用，市职保会将按一定比例予以报销（给付）。一个保障年度内，个人累计最高报销（给付）金额为10万元。

医疗费用报销（给付）的标准为：

⑴住院、按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察、家庭病床治疗的报销（给付）标准是：

统筹基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，按该费用的60%报销；统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，按该费用的70%报销。

⑵门诊大病治疗的报销（给付）标准是：

分类自负的医疗费用、统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用，按该费用的50%报销。

2.哪些退休人员可以到社区参保？

答：“退休住院保障计划”是由单位组织退休人员团体参加的保障计划，因此，有单位的退休人员应该到其所属单位参保。单位不组织参保或非正规劳动组织、破产企业、歇业企业及自由职业者、失业人员等无单位的社会退休人员（以下简称“社区参保对象”）个人可以到社区参保。有单位、并且单位组织参保的退休人员个人不能到社区参保,无单位的社会新退休人员和单位丧劳人员，可以在办妥手续后2个月内到社区服务中心参保。

3.社区参保对象”什么时候、到哪里可以办理参、续保手续？

答：“社区参保对象”可于每年6月份至就近的社区（街道、镇）工会服务点或社区事务受理中心办理参、续保手续。无单位的新退休人员，可在办理退休手续后2个月内到社区（街道、镇）工会服务点办理参保手续。经市职保会信息核对确认，方可有效。

4.到社区参保时要带些什么？

答：社区参保时要携带以下材料：①身份证原件；②代办人身份证原件。

5.对社区参保来说，什么是“住院保障计划”的首次参保？什么是续保？满期后中断一年及以上再参保是续保吗？

答：⑴首次参保是指：退休人员从未参保过“退休住院计划”，首次办理参保手续。

⑵续保是指：在首次参保后，连续不中断地在每年6月份到社区（街道、镇）工会服务点或社区事务受理中心办理参保手续。

⑶参、续保满期后中断一年及以上再参保，不属于续保。

6.首次参保、续保和未按时续保中断以后再参保的人员，缴费金额有什么不同？

答：参加“退休住院保障计划”、“灵活就业人员在职社区参保”的社区参保对象应于6月份到社区参保，根据不同的情况，社区参保首次缴费标准有所区别，续保均按续保当年缴费标准收取。

7.到服务点参保，除了现金缴费外，还有哪些缴费方式？

答：除现金、支付宝及公共支付之外，还可以申请代扣款，即通过委托银行代办理，从参保人员养老金账户中自动扣缴保障费的缴费方式。本人在办理完代扣款申请手续后，从第二年起每年将自动从申请人的养老金账户中扣款续保，不再需要往返工会服务点办理参保手续，也能避免因忘记缴费造成参保中断的损失。

8.怎样申请代扣款缴费？申请后何时生效？

答：您可以在首次参保或之后的续保年度，携带本人身份证到社区（街道、镇）工会服务点办理代扣款申请手续，按要求正确填写《代扣款申请表暨承诺书》。

当年提出的代扣款申请，到第二年的5月份进行首次代扣款操作，例如，2020年6月至12月期间提出申请的，2021年5月进行首次代扣款操作。首次代扣款之后，每年5月份都会自动进行代扣款，扣款成功后，6月份续保。

9.社区参保人员都能申请代扣款缴费吗？

答：只有养老金账户是以下银行之一的参保人员才能申请代扣款缴费：1、上海银行；2、农业银行；3、邮政储汇银行；4、中国工商银行；5、中国银行；6、中国建设银行；7、上海农商银行；8、中国光大银行；9、中国民生银行；10、交通银行；11、兴业银行；12、中信银行；13、浦发银行以及14招商银行。

养老金账户是其它银行的参保人员可以在将养老金发放银行更改为上述七家银行之一后，再办理代扣款申请手续。

10.每年的代扣款金额如何确定？如何确定扣款成功？如果没有扣到款怎么办？

答：代扣款金额随该年度“退休住院保障计划”社区参保的缴费标准而变化。从2014年起每两年调整一次保障费。您可以在每年的三、四月份通过社区海报、致电12351等途径先行了解当年的缴费标准。

在每年5月份的养老金发放日后，您也可以通过电话银行或到银行柜台查询扣款是否成功。

万一因为存款不足或养老金账户变更等特殊原因没有扣到款，工会服务点将电话通知您，您可以在6月份到工会服务点用现金缴费参保，第二年仍会继续自动代扣款。

11.今后如果不想代扣款缴费了怎么办？

答：您可以到原申请代扣款的服务点，凭本人身份证办理撤销代扣款手续。当年4月底之前提出的撤销申请，当年生效；5月份以后提出的撤销申请，次年生效。

12.参、续保后什么时候生效和到期？非6月份参保的新退休人员

答：社区参保一般于每年6月份集中办理参保、续保。

⑴每年6月份办理参、续保的：起保日期统一为6月2日，到期日为次年的6月1日，保障期限为一年。

⑵当年6月份以后，无单位的新退休人员，在办理退休手续后2个月内办理参保手续的，其起保日为当月2日。无论哪个月参保，其到期日都为参保一周年期间的6月1日，并且必须在该年6月份办理续保手续。

13.什么叫30天免责期？

答：免责期是指：自起保日开始的30天内，参保人员在此期间发生的医疗费用不予报销。首次参保和未按时续保中断以后再参保的人员有30天免责期；在规定的时间内续保则取消30天的免责期。

14.退休住院给付需要到街道工会服务点窗口申请吗？

答：根据《上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划》（2020年4月版）规定：2020年4月1日起，凡参加“退休住院保障计划”的退休职工发生住院治疗等情况，无需申请直接给付，市职保会通过互助保障数据库与社保部门、医保部门信息数据互联互通，直接将退休住院保障金划入参保职工的养老金账户。

15是否所有保障情况都可以直接给付？

答：以下4种情况不能“直接给付”，需带好相关材料至社区事务受理中心申领保障金：

（1）医保减负的医疗费用收据和精神病的医疗费用收据；

（2）家庭病床的医疗费用收据；

（3）外地零星报销的医疗费用收据；

（4）养老金通过黄山信用社或邮政汇款发放。

16.到哪里去报销（给付）医药费？

答：可到就近的社区（街道、镇）工会服务点报销（给付）。

报销（给付）时间：①医院开具医药费专用收据5个工作日后可报销（给付）；②在本市各区县医疗保险事务中心（含本市医保认可的外地医疗保险事务中心）出具医疗费用证明之日起的5个工作日后可报销（给付）。根据《退休职工住院补充医疗互助保障计划》条款规定：自2020年1月1日起，服务处（点）只办理保障期满之日为2018年1月1日及以后日期的保障金给付。

17.外地医院的医疗费用可以报销（给付）吗？

答：退休人员的外地医疗费用在本市各区（县）或本市医保认可的当地医疗保险事务中心结算之后，可以到就近的社区（街道、镇）工会服务点办理申请报销（给付）手续，市职保会按条款规定予以给付。

18.未按时续保，中断以后再参保，中断期间的医疗费用是否可以报销（给付）？

答：只有在过了免责期后，在有效保障期内的医疗费用才能报销（给付），中断期间不在保障期内，因此，中断期间的医疗费用不能报销（给付）。

19."在职住院保障计划”的保障责任范围是什么？

在市医保部部门认定的医院进行住院、或按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗、门诊大病、家庭病床等4种情况治疗，按比例给付补充医疗保障金。

20. 退休人员住院给付应提供的材料？

答：1、被保障人本人的身份证或社保卡原件；2、凭医保凭证就医的医疗费专用收据原件（“门诊大病”不用提供专用收据原件）；3、尿毒症患者因各种原因住院都需要提供出院小结和费用清单；4、外地零星结算就医申请给付必须提供本市各区医疗保险事务中心出具的有关医疗费用结算单和明细清单原件和医疗费专用收据、出院小结和费用清单复印件；5、外地门诊大病必须提供门诊大病回执；6、家庭病床必须提供撤床小结（有建床撤床时间）；7、非“直接给付”的被保障人除可提供本人的本市养老金帐户(农业、上海、中国、农商、建行、邮政、广大、民生)外，还可提供本人的上海银行或中国农业银行上海市分行的借记卡、活期储蓄存折帐户复印件。

21.已申请直接给付的人员一直未查到保障金的到账信息怎么办？

答：退休人员在医院开具医疗费用专用收据之日起的2个星期内未收到通知短信，并未查到医疗保障金的到账信息，通常为该医保信息不能进行“直接给付”。此情况参照“退休住院计划”条款中的相关规定，携带相关材料，至各区社区事务受理中心查询并办理给付。

22.直接给付可以撤销吗？

答：退休人员可至各区社区事务受理中心办理撤销“直接给付”业务。自提交撤销登记的次日起所发生的医疗费用需到各区社区事务受理中心办理医疗互助保障金的给付申请手续。撤销后无法再次申请直接给付。