共和新路街道老年认知障碍友好社区试点

工作方案

一、总体要求

坚持以老年人需求为核心，以社区为老服务为载体，针对认知障碍老年人这一特殊群体，通过分级分层的服务方法，提供全流程、全方位的服务内容，进一步提升社区应对认知障碍老年人的服务能力，使得认知障碍老年人及其家庭的获得感、幸福感、安全感显著提升。

二、工作目标

到2021年，实现全街道范围内认知障碍友好社区建设全覆盖，着重对以下四个方面进行提升：

1、老年人对于认知障碍的知晓比例；

2、家庭照料者对于认知障碍老人的照料能力；

3、社区对于认知障碍老年人的服务覆盖范围；

4、社会对于认知障碍老人的友好程度。

三、服务机制

（一）建立平台机制

形成“政府—3家运营组织—机构/社区/商区/校区/园区”的“1+3+X”联动平台机制，以项目运营组织和各机构站点（综合为老服务中心、邻里中心、日托、长照、社区卫生服务中心等）专业场所为支持，辐射社区、居委会、商区、园区、校区等区域宣传氛围，动员社会多元力量，全方位开展老年人认知障碍的宣传、科普活动，搭建“认知障碍友好社区”联动机制。

（二）完善协作机制

充分整合利用机构内、外资源，将相关医技人员、社工、营养师、康复师、心理咨询师等多类人群整合串联起来，有针对性的提供以人为本的认知障碍筛查、评估、干预，将正式照护、非正式照护、医养结合的服务模式有机结合。同时邀请专业人士对相关工作人员和专业护理人员进行培训，创建特色认知障碍服务内容，形成以人为本的协作机制。

四、主要任务

（一）健康教育提升计划

宗旨：广覆盖

1、在老年人流量较大的渠道，进行认知障碍普及宣传；

2、开展认知障碍的科普讲座；

3、针对社区内对于自身记忆健康比较关注的老年人，通过线上健脑训练、线下健脑课堂等形式，帮助老人做好预防管理。

广泛邀请各方力量参与项目启动会，包括居委会、老年协会、社区医院、十院等医疗机构、所有为老服务相关的社会组织、以及辖区内文化中心、公园、银行等老年人出入较多的单位，结合环境营造计划，成立街道“认知障碍友好联盟”。

（二）分级诊疗推进计划

宗旨：分级分层服务

1、探索建立共和新路街道筛查、评估、初诊、双向转诊的标准、路径与机制，在区域内建立社区医院→区级专病门诊→市级专科医院的认知障碍分级诊疗模式；

2、建立社区认知障碍评估师队伍；

3、开展认知障碍初筛，同时建立社区老年人的记忆健康档案；

4、针对初筛呈现阳性的老年人，开展评估及初诊工作。针对评估初诊完毕的老年人进行分层管理，并针对确诊对象建立家庭服务档案；

5、建立双向转诊机制。

计划于今年底前完成初筛2000人。线上利用“七彩健康云”在线调查问卷功能，线下依托居委会、十院项目组、社区医院、社会组织等力量进行集中筛查，以及初筛呈阳性对象的评估。模式成熟后协调医院开设固定时间（如每周一个半天）的社区定点门诊，并将经诊断需要进一步治疗的对象转诊至专科医院。充分利用好家庭医生、家庭病床，开展中、后期治疗、护理。

（三）认知功能早期训练推进计划

宗旨：延缓病程

1、对轻度和早期老人，开展认知功能刺激及康复训练，以个案干预及小组干预形式，延缓老年人的认知障碍下降过程；

2、做好认知功能早期干预训练的阶段性评测工作，根据评测结果调整干预内容，提升干预效果。

计划将在整个试点工作过程中提供智力、认知、护理康复等方面的辅具租赁服务。利用“七彩健康运动”模块倡导线下健身健体活动，以及二长照、认知障碍支持中心、康复指导中心、康健苑等线下实体提供干预指导，延缓老人身体衰退。各类非药物干预训练等服务，最初应在医生专业指导下进行，并由医生定期进行跟踪评估。

（四）家庭照料者支持推进计划

宗旨：提升家庭能力

1、建立认知障碍家属俱乐部，通过线上、线下各种活动形式，提升照料者照料能力，缓解照料者压力，并帮助他们了解有关信息；

2、开展认知障碍家庭照料者培训课程；

3、定期开展认知障碍家庭关爱服务，培训并引导社区内的志愿者加入认知障碍家庭关爱队伍，为家庭照料者提供情感支持，进一步缓解照料压力；

4、关注家庭照料者的认知障碍预防工作，降低家庭照料者认知障碍罹患风险。

如何更好地提升家庭照料能力是社会组织强项，多家组织已有较为成熟的经验，要充分发挥好他们的作用。

（五）认知障碍家庭顾问服务推进计划

宗旨：统一服务入口，减少资源获取成本

1、针对社区内的为老服务资源（设施类、政策类、服务类等），尤其是与认知障碍家庭有关的服务资源进行调研和搜集，制作社区认知障碍家庭支持手册；

2、提升养老顾问针对认知障碍家庭的服务能力；

3、定期收集认知障碍家庭服务个案，在社区各类渠道进行宣传。

今年制作新版养老顾问手册，增加认知障碍家庭支持内容，并对街道养老服务相关的工作人员进行针对认知障碍家庭的服务能力培训。

（六）认知障碍照护能力提升计划

宗旨：提升机构服务水平

1、在社区内建有能够接收认知障碍老年人的日托、长者照护之家、养老机构，并配备相应的认知障碍床位；

2、在社区内的养老服务设施中践行以人为中心的照护理念；

3、针对机构中不同程度的认知障碍老年人，建立相应的照护标准、照护计划、照护方案；

4、针对社区养老服务设施中的照护人员，开展认知障碍老年人的照护培训，确保照护人员熟练的掌握认知障碍的基础知识及相应的照护技能。

承接养老服务的社会组织要持续提升自身服务能力。

（七）社区认知障碍友好环境营造计划

宗旨：扩大影响

1、整个社区范围内（尤其是居住、交通、公共活动空间等）统一认知障碍的友好化标识，方便认知障碍老年人熟悉周围的空间与环境，使得认知障碍老年人在社区安全活动，安心生活；

2、在社区内拓展“认知障碍好朋友”，通过对于自然人进行认知障碍的科普介绍，传播认知障碍友好化的核心理念；

3、在社区内建立“认知障碍友好使者”志愿服务团队，通过对于友好使者的培训，开展以邻里结伴为主的志愿服务工作；

4、在社区内发展“认知障碍友好机构”，针对企事业单位、商业服务单位等开展认知障碍友好机构培训，帮助有需求的机构提升工作人员对于认知障碍长者的服务应对能力，同时为认知障碍家庭开辟绿色服务通道。

（八）认知障碍家庭权益保障计划

1、在社区内建立认知障碍老年人人身安全保护的有效保障机制，认知障碍老年人应急服务机制，借助佩戴终端等技术手段采取防走失措施，防范认知障碍老年人走失、虐待等相应风险；

2、充分调研和听取认知障碍家属的需求及意愿，引导家庭照料者一同参与友好社区建设；

3、充分肯定并引导认知障碍老年人在力所能及的范围内，为认知障碍友好社区建设贡献力量，激发认知障碍老年人的潜力。