各区属医疗机构：

现将《2023年静安区社区卫生工作要点》印发给你们，请遵照执行。

特此通知。

附件：2023年静安区社区卫生工作要点

上海市静安区卫生健康委员会

                                                                                                                  2023年3月2日

2023年静安区社区卫生工作要点

2023年，静安区社区卫生健康工作，要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，在国家、上海市卫生健康委，静安区委区政府的领导下，确保社区疫情防控和社区卫生工作两手抓、两手硬，紧紧围绕市、区“十四五”卫生健康规划要求，“做实、做优、做强”社区卫生健康服务，进一步提升社区卫生服务能力，推进社区卫生工作高质量、同质化发展，打造居民“家门口”的整合型卫生健康服务平台。

一、守牢网底，落实社区疫情防控任务

1.关口前移，落实重点人群健康服务。按照新冠重点人群健康服务工作有关要求，发挥家庭医生联系群众和主动服务作用，落实新冠重点人群“关口前移”健康服务，将辖区65岁以上患有慢性病的老人、孕产妇、婴幼儿等重点人群纳入网格化管理和健康监测，利用电话、微信、视频等多种非接触或上门随访等面对面服务方式，做实重点人群健康服务和动态管理。

2.规范运行，发挥发热诊室哨点作用。根据本市社区卫生服务机构发热诊疗服务工作要求，确保中心及站点的发热哨点诊室应开尽开，依托发热哨点诊室（门诊），落实预检、分诊功能，提升检查、检验及诊疗能力，保障四类药品供给，实现对有发热等症状人群的甄别与早期治疗。

3.扩容增能，筑牢社区新冠救治网底。进一步提升社区新冠救治能力建设，围绕辖区居民医疗需求，对门诊、病房和服务站扩容增能，落实区域内双向转诊机制，确保救治设备和药品储备，坚持中西医结合、中医药并用，不断强化发热诊疗及新冠康复门诊职能，提升医疗救治和康复力量，全力筑牢社区新冠医疗救治网底，守护辖区居民健康。

二、提升功能，推进社区卫生平台建设

4.对照标准，推进社区卫生服务机构标准化建设。按照上级部门统一部署，各社区卫生服务中心结合自身实际和特点，强化设施设备配置，挖掘潜力，全面推进社区卫生服务中心标准化建设。开展江宁路街道社区卫生服务中心三期项目、天目西路街道社区卫生服务中心、彭浦镇社区卫生服务中心和临汾路街道社区卫生服务中心项目前期研究，启动彭浦新村街道社区卫生服务分中心和江宁路街道社区卫生服务中心二期项目建设。

5.提升能力，落实高质量社区卫生服务中心建设。对照高质量发展社区卫生服务中心标准，落实高质量社区卫生服务中心市级试点单位（江宁路街道社区卫生服务中心）建设目标，加快区内其他已纳入社区医院的社区卫生服务中心能级提升，积极参与申报高质量社区卫生服务中心。以深化高质量社区卫生服务中心试点单位建设为抓手，培育壮大3-5个全科家医特色专科，全面提升社区卫生服中心常见病慢性病诊疗、康复医学、功能医学和中医学能力建设。

6.强化职能，优化公共卫生服务功能。强化社区公共卫生网底职能，加强社区公共卫生应急处置能力建设，提升重大传染病社区预警和应急处置能力。不断优化社区公共卫生服务内涵，聚焦主要慢性病、重点疾病、重点人群，统筹兼顾“疾病管理”和“健康管理”要求。落实国家基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目，努力为辖区居民提供全生命周期的卫生和健康服务。

7.创造条件，推进示范性康复中心建设。按照市示范性社区康复中心建设指导标准，继续推荐符合条件的社区卫生服务中心开展新一轮示范性社区康复中心建设。加强已建成示范性社区康复中心与上级医疗机构、专业康复机构的有序衔接，扩大社区康复服务网络覆盖面，做好与残联康复之家建设工作对接，实现更多居民康复下沉社区。

8.整合资源，参与社区护理及健康管理中心试点。依据本市社区护理中心及健康管理中心建设标准，整合现有资源，积极参与项目建设试点遴选，进一步拓展社区护理服务及人群健康管理内涵。依托信息化手段，推动“互联网+社区护理”服务及电子健康档案应用，促进针对不同人群、各生命周期的社区护理服务及健康管理能力提升。

9.加强联系，规范智慧健康驿站运行。将智慧健康驿站网络作为社区卫生服务中心健康管理职能的有效补充。加强街镇联系，整合第三方资源，丰富驿站功能，提升服务能级，强化驿站健康数据的分类应用，提高居民知晓度、利用率。同时依托市、区智慧健康驿站质控中心，完善运行质控标准，开展质控评价，落实各街镇主体责任，保障驿站规范运行。

三、夯实内涵，推进高质量签约服务

10.关注重点，扩大签约服务覆盖。关注重点人群，推进家庭医生签约覆盖。通过重点人群健康管理、长护险评估服务等途径落实老年人（含失能老人）、慢性病人、儿童等重点人群“应签尽签”，利用“功能社区”服务进一步扩大面向职业人群、在校学生的签约服务，确保年内常住人口签约率达到40%或较2022年增加3个百分点以上。

11.加强质控，规范签约服务内容。按照《关于印发上海市家庭医生签约服务质控标准（2022版）的通知》，完善签约服务绩效考核指标，做好签约服务费的复核与反馈，发挥签约服务费的正向激励作用。通过市、区社区综合改革、家医签约等信息化服务平台、AI电话随访等开展常态化和专项质控，加强签约服务运行监控，规范签约服务内容，落实有效签约、有效服务、有效控费。

12.对标定位，提升签约服务内涵。根据《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，对标高质量发展，做优、做细、做实家庭医生签约服务内涵。基于不同人群健康需求，研制实施分类“签约服务包”，拓展以健康为中心的评估及干预手段。完善“互联网+家庭医生”签约服务，加强互联网诊疗及药品配送能力，提升签约居民感受度。

13.上下联动，推动分级诊疗实施。完善区域分级诊疗体系统筹协作机制，依托医联体内成员单位落实分级诊疗相应职能，制定双向转诊规范，畅通有序双向转诊通道。探索以社区家庭医生为签约服务主体，二、三级医院专家为补充的家庭医生签约服务机制。构建分级诊疗新格局，基本实现签约居民社区首诊，双向转诊畅通有序，推动家庭医生签约服务覆盖率、常住居民签约社区就诊率稳步提升。

四、突出重点，打造社区卫生特色亮点

14.数字转型，推进健康静安智慧服务。基于“健康静安”平台开展面向社区居民的家庭医生签约、健康咨询、健康评估、各类健康服务预约、互联网诊疗、医保代配药（一老一小）及药品配送等智能化服务，落实“互联网+”社区卫生服务新场景建设。以慢性病分级诊疗为抓手，进一步畅通线上双向转诊，完善医联体内分工协作，构建系统连续、优质高效的线上转诊服务体系。继续推进签约居民健康数据共建共享，满足居民日益增长的健康管理需求。

15.资源整合，加强慢病全程健康管理。以“慢病一体化管理”为契机，加强“全专结合”医疗服务和“医防融合”健康服务，梳理完善“慢病一体化管理”规范，明确标准化疾病管理流程，依托多模式医联体业务和技术支撑，有序搭建服务网络，逐步引导优质医疗资源下沉，对疾病早筛、临床诊断、规范治疗、急症预警、重症预防、居家监测、慢病康复、双向转诊等全过程进行数字化多手段自适应的医学管理，逐步提升社区优势慢病一体化全程管理能力。

16.模式建立，做实安宁疗护与家庭病床。根据本市安宁疗护服务质控标准，搭建区级安宁疗护管理平台，统一入院评估模块和电子医嘱模板等。在“五床联动”管理模式的基础上，在医疗护理机构、养老机构及民政居家养老等不同类型的养老模式中，建立有序的转介和衔接模式，开展有针对性的安宁疗护及家床服务。完善家庭病床区级管理模式，规范家床数据采集口径，探索智能居家健康服务。

17.经验总结，满足功能社区多层次需求。对首批“功能社区”基层卫生健康服务试点单位进行总结评估，推广适宜发展模式与做法。支持社区卫生服务中心与企事业内设医疗机构、社会办医疗机构、养老机构协作，搭建社区医务人员参与“功能社区”多元化健康服务的平台。通过多点执业、项目合作、商业保险等形式，满足“功能社区”人群多层次健康服务需求。

五、加强支撑，营造社区卫生发展环境

18.规范管理，提升服务质量与运行效率。做好社区卫生服务综合评价和优质服务基层行工作，进一步完善《静安区社区卫生服务中心基本服务项目目录》和社区医政考核方案，在原静安区医疗服务监管及药品监管信息平台的基础上，关注互联网医疗健康服务业务培育和运行监管，继续完善社区卫生服务的动态评价机制。通过“制度＋科技”手段，促进社区卫生服务机构进一步完善成本控制措施、规范日常运行管理，提升服务质量，提高运行效率。

19.实训评比，加强医务人员能力建设。继续开展家庭医生技能竞赛和社区特色项目评选，充分利用静安区全科医生规范化培训基地、全科医生同质化实训平台等载体，提升家庭医生全科诊疗水平，带动全区社区卫生服务医务人员能力的持续提升。

20.宣传推广，树立社区卫生服务典型。继续开展“优质服务基层行”系列活动，继续做好世界家庭医生日、中国医师节、安宁疗护日等主题日宣传活动。加强与网络、媒体等合作，多渠道、多形式宣传与传播社区卫生服务案例与典型，不断提升辖区居民的就诊满意度和接受度，形成宣传推广效应，让社区卫生服务更为深入人心。