复旦大学附属华山医院、上海市第十人民医院、区疾病预防控制中心、区卫生信息中心、区脑卒中临床救治中心、各社区卫生服务中心：

根据《关于进一步加强本市脑卒中高危人群筛查和干预工作的通知》（沪卫计疾控〔2016〕10号）及《关于转发<国家卫生计生委办公厅关于印发医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）的通知>的通知》（沪卫计办医〔2016〕3号），为进一步推进我区脑卒中预防和救治工作，切实做到脑卒中的早发现、早干预、早治疗，区卫计委组织制定了《上海市静安区脑卒中高危人群筛查和干预工作方案》（见附件一）、《上海市静安区脑卒中高危人群中医药健康管理服务规范》（见附件二）。现将方案印发给你们，并提出如下工作要求，请遵照执行。

一、高度重视，切实加强组织和管理

开展脑卒中预防和救治服务体系建设是全面推进我区“医防融合、分级负责、全程管理”的慢性病综合防治服务与管理工作，切实有效提升慢性病综合防治管理效率与效果的关键性工作。开展脑卒中高危人群筛查和干预工作，可有效提高社会公众尤其是高血压等重点慢性病患者健康自主管理的主动意识和积极性，推动其有序就医和规范治疗，最终降低心脑血管疾病等并发症的发病率和死亡率。

各社区卫生服务中心应充分理解和认识实施脑卒中筛查和干预工作对保障公众健康、改善民生的重要意义，落实必要的人、财、物保障，全力推进脑卒中高危人群筛查和干预工作。要加强督导、评估与分析，及时研究并解决工作中存在的困难和问题，确保辖区脑卒中高危人群筛查和干预任务圆满完成。

二、统筹安排，有序推进筛查和干预

各社区卫生服务中心应结合社区慢性病健康管理、家庭医生签约制、65岁以上老人免费体检等工作，开展脑卒中防治知识的健康教育工作，告知并动员居民主动参与脑卒中高危人群筛查和干预工作。要充分发挥健康信息网的技术优势，优先在现有的慢性病管理对象中主动筛查发现脑卒中高危人群。

区脑卒中临床救治中心应在高血压门诊或含有测量高血压（含体检部门）的诊室张贴告示或宣传资料，主动告知就诊者辖区内开设脑卒中筛查门诊的社区卫生服务中心地址、诊疗时间及相应信息；在诊疗过程中积极宣传并推广我区“健康静安”微信公众号，引导高风险人群在手机客户端接受脑卒中高危人群初筛评估。

区脑卒中临床救治中心应对来院就诊的高血压、糖尿病等慢性病患者积极开展脑卒中高危人群初筛和评估工作。社区卫生服务中心和各级脑卒中救治中心的有关医务人员，应充分发挥“健康管理云平台”医生端APP作用，通过签约等形式，按照《上海市脑卒中高危人群筛查和干预工作方案》等要求协同落实对高血压、糖尿病等慢性病患者自主管理的指导与支持，落实脑卒中风险筛查与干预，落实脑卒中高风险患者的系统管理、转诊与救治等。

三、加强质控，提升检验检查水平和质量

各级医疗卫生机构应按照《关于组织开展“上海市脑卒中预防与救治服务体系”建设的通知》（沪卫疾妇〔2012〕61号）要求，进一步加强自身能力建设。市级脑卒中临床救治中心应按照临床检验质控要求，对区级临床救治中心及各社区卫生服务中心开展同型半胱氨酸检测和颈动脉B超检查的仪器设备开展参数校正，确保检验检查结果在区域内具有同质性和可比性。

为保证筛查和干预工作质量，以及提高公共卫生经费的使用效率，实施脑卒中筛查和干预工作中涉及的检测试剂和治疗药品按照国家和本市有关公立医院药品集中采购工作要求规范采购。

四、市区对接，完善服务功能和信息管理

我区依托上海市健康信息网已应用市级层面开发的基于健康管理云平台的脑卒中筛查干预信息管理系统。在前期应用基础上，将进一步增加中医药干预服务功能，完善系统的质量控制、统计考核等功能，与社区家庭医生综合管理系统进行对接，便于更准确、客观计算各社区卫生服务中心及家庭医生的工作量。

五、落实督导，严格开展工作考核与评估

市级脑卒中救治中心应当按照对口支持管理，积极协助区卫生计生委开展技术培训。各有关医疗卫生机构应将脑卒中预防和救治工作纳入本辖区和本单位工作的绩效考核内容，作为年中、年度重要考核评估事项，加强日常管理和专项督导。区卫计委将从2017年起，将社区卫生服务中心脑卒中高危人群筛查宣传发动、信息登记、初筛评估及筛查能力建设、社区随访管理等作为区级新增基本公共卫生服务项目，纳入社区卫生服务中心标化工作量考核与奖励，确保筛查和干预工作顺利实施。将区脑卒中临床救治中心建设及双向转诊、救治情况纳入对相关二级医院的重点考核内容，确保脑卒中三级预防救治网络有效运转。

附件一：上海市静安区脑卒中高危人群筛查和干预工作方案

附件二：上海市静安区脑卒中高危人群中医药健康管理服务规范

上海市静安区卫生和计划生育委员会

                2017年6月20日