上海市静安区建设和管理委员会

关于《恒隆广场污水处理设施改直排

项目“8·12”一般其他伤害事故

调查报告》的请示

区政府：

    2015年8月12日，恒隆广场污水处理设施改直排项目(南京西路1266号)发生一起其他伤害事故,致使一名从业人员重伤。事故调查已结束，现将《恒隆广场污水处理设施改直排项目“8·12”一般其他伤害事故调查报告》呈报区政府，请予以批复。

    当否，请批示。

    附件：恒隆广场污水处理设施改直排项目“8·12”一般其他伤害事故调查报告

    （此页无正文）

                         上海市静安区建设和管理委员会

                      2015年10月10日

恒隆广场污水处理设施改直排项目“8·12”

一般其他伤害事故调查报告

2015年8月12日18时10分左右，恒隆广场污水处理设施改直排项目(南京西路1266号)发生一起其他伤害事故,致使一名从业人员重伤。

事故发生后，区政府高度重视，区安监局、区建管委等部门（单位）领导赶赴事故现场指挥救援，并对后续工作进行具体部署。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），区政府成立事故调查组。事故调查组由区建管委、区安监局、公安静安分局、区监察局、区总工会等部门（单位）人员组成，并邀请区检察院派员参加，区建管委主任李震任组长。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因、认定了事故的性质、提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）概况

该工程建设单位为上海恒邦房地产有限公司（以下简称“恒邦房地产”），施工总承包单位为上海百畅排水工程有限公司（以下简称“上海百畅”），无监理单位。

该工程于2014年11月11日获得上海市静安区环境保护局关于同意拆除污水处理设施的准予行政许可决定书，2015年4月1日获得上海市水务局关于同意实施废除二级生化处理设施污水直排纳管改造工程的公函,2015年8月5日获得上海市排水管理处关于同意排水设施有毒有害危险场所作业备案的回复单。恒邦房地产自行组织了工程招标，并于2015年7月13日与中标单位上海百畅签订了中标通知书。工程于2015年6月13日开工，工程地点位于南京西路1266号B3层,施工内容为将地下3层原污水池及附属设施（占地约2000平方米）拆除，安装提升泵系统，安装隔油池等。工程中标价为4，527,000元（人民币肆佰伍拾贰万柒仟元整）。

（二）事故单位基本情况

1、建设单位：恒邦房地产，注册地址为上海市静安区南京西路1266号，法定代表人陈家岳，项目负责人何剑雄。

2、施工总包单位：上海百畅，注册地址为上海市金山区石化地区松南支路48号－579座，法定代表人为魏东。企业施工资质为建筑装修装饰工程三级。安全生产许可证编号为（沪）JZ安许证字〔2014〕150627，有效期：2014年11月25日至2017年11月25日。

企业负责人魏东、项目经理沈雅根、项目专职安全员刘昌俊等3人均取得安全生产培训资格证书（有效期内）。

3、各单位合同和安全生产管理协议签订情况：

（1）恒邦房地产与上海百畅双方从工程开工至8月12日事发未签订施工承包合同，也未签订安全生产管理协议。

（2）上海百畅将混凝土污水池壁切割施工交于自然人赵红于施工，且双方未签订施工合同和安全生产管理协议。

（3）自然人赵红于与伤者卞立心未签订用工合同。

二、事故经过和救援情况

（一）事故经过

2015年8月12日，该工程正在进行2#污水池池壁拆除施工。晚18时10分左右，切割操作人员卞立心使用撬棒对放置于地面的已切割的污水池壁混凝土块进行搬移，在搬移过程中不慎滑倒致伤。

（二）事故救援情况

事发后，现场从业人员赵红于立即将卞立心扶起送至现场办公室，同时拨打了120，并通知了上海百畅项目安全员刘昌俊。18时20分左右120救护车将卞立心送至上海长征医院救治。伤者卞立心8月25日完成锁骨及颈椎手术后，9月10日转至上海长征医院口腔科住院治疗至9月24日下午办理出院手续。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

本起事故造成1人重伤。

伤者：卞立心，男，河南省永城市裴桥镇人，2015年7月2日进入污水改造项目从事混凝土切割施工，未参加过农民工安全生产培训，有三级安全教育记录卡，有常规安全技术交底但上海百畅未对其进行混凝土切割施工的针对性交底。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币61.3万元。

四、现场勘查及鉴定情况

（一）现场勘查情况

事发地位于恒隆广场B3层，卞立心摔倒位置在2#污水池中央位置。2#污水池尚余南侧部分池壁未切割完毕面积为4000毫米×2000毫米左右，尚有部分已切割的混凝土块放置于现场，已切割的混凝土块尺寸为1500毫米×800毫米×250毫米左右。

（二）鉴定情况

8月12日，卞立心送医后经CT扫描，其左锁骨胸骨端骨折、左侧第6肋骨骨折可能、额部硬膜外血肿、颅底、颅面部多发骨折伴全副鼻窦积液、双侧顶部、额部、眶面部、颌部皮下软组织肿胀、颈4左侧附件、颈5椎体骨折伴颈4椎体Ⅰ度滑脱及颅面骨多发骨折伴周围软组织明显肿胀等。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

上海百畅事发前未按照施工方案保持场地清洁，作业区域有积水、地面湿滑。作业人员卞立心在用撬棒搬移混凝土块时滑倒致伤，是这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、上海百畅未按规定对切割作业人员进行专项安全生产教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

2、污水池拆除作业属于危险性较大分部分项施工内容，但上海百畅在污水池混凝土池壁切割前未编制安全专项施工方案，也未对作业人员进行针对性安全技术交底。

3、恒邦房地产与上海百畅事发前未签订工程承包合同和安全生产管理协议；上海百畅将混凝土池壁切割作业内容发包给不具备施工资质的个人赵红于；恒邦房地产未按规定向专业监管部门办理报监督等相关手续；该工程上海百畅项目经理沈雅根未在现场有效履职。

（三）事故性质

经调查认定，恒隆广场污水处理设施改直排项目一般其他伤害事故是一起安全生产责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）单位管理责任

1、上海百畅未按规定对切割作业人员进行安全生产培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。对这起事故负有责任。

建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三项之规定对该单位处罚款人民币贰万元的行政处罚。

2、恒邦房地产未按规定向专业监管部门办理报监督等相关手续；上海百畅未按规定对危险性较大分部分项施工内容编制专项施工方案、且将拆除施工内容发包给无资质个人；恒邦房地产与上海百畅事发前未签订工程承包合同和安全生产管理协议。对这起事故负有责任。

该工程由市水务局监管。建议市水务局依法对上述两家单位处理，处理结果报区事故调查组。

建议区安监局责成上海百畅、恒邦房地产主要负责人代表单位作出书面检查，深刻吸取教训。

（二）个人责任

1、上海百畅项目经理沈雅根作为施工主要负责人，未在现场有效履职，未组织作业人员开展专项安全生产教育，未组织编制专项施工方案，作业现场管理不严格。对这起事故负有责任。

2、上海百畅项目实际负责人吴知足未依法履行安全管理职责，未开展作业人员专项安全生产教育，未编制专项施工方案，作业现场管理不严格。对这起事故负有责任。

3、上海百畅项目专职安全员刘昌俊未认真履行安全管理职责，未按照施工方案保持场地清洁，未有效制止作业人员的不安全行为，对作业现场管理不到位。对这起事故负有责任。

4、恒邦房地产项目负责人何剑雄事发前未按规定向专业监管部门办理报监督等相关手续，未与上海百畅签订工程承包合同和安全生产管理协议。对这起事故负有责任。

建议由区安监局责令各自用人单位依照有关规章制度对上述4名责任人员给予严肃处理，处理结果报区事故调查组。

七、事故防范和整改措施

（一）对恒邦房地产的整改要求

1、依法履行企业安全生产主体责任，与总包单位签订工程承包合同及安全生产管理协议，并认真履行与总包签订的工程承包合同和安全管理协议中明确的安全管理职责，依法向专业监管部门办理报监督等相关手续。

（二）对上海百畅的整改要求

1、依法履行企业安全生产主体责任，全面提高总包负总责的责任意识，认真加强对建设项目的组织领导和督促检查。加强对项目部管理人员的教育管理，建立健全各级安全管理责任制，完善施工安全措施。

2、加强作业区域现场安全管理，厘清安全责任，完善危险作业各项安全措施。

3、加强对作业人员的安全教育和针对性交底。

4、加强对危险性较大分部分项工程的监控力度，编制针对性安全专项施工方案。

5、加强对从业人员的资格管理。

“8.12”一般其他伤害事故调查组

                            2015年9月25日