朱若茜代表：

您提出的“关于加快建立老年居民健康档案的建议”收悉。经研究，现将办理情况答复如下：

在国家卫生健康委的指导下，在市委、市政府的坚强领导下，在市卫生健康委的指导下，静安区始终坚持“做实、做优、做强”基层卫生健康服务，推进基层卫生健康工作高质量发展，进一步提升社区卫生服务能力，切实打造居民“家门口”整合型卫生健康服务平台。

     一、基本情况

（一）关于居民健康档案的建设背景

居民健康档案的建立与管理是基层卫生服务的重点工作，国家卫生部在《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》就提出，在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。本市持续强化各级信息系统数据动态更新，推进电子健康档案管理平台与各级业务系统的条块融合和信息共享，继续依托“健康云”平台向居民开放电子健康档案，持续提升本市居民电子健康档案管理和应用水平。

根据《上海市居民电子健康档案服务规范（2020 版）》内容，居民电子健康档案的服务对象为本市常住居民，以0-6 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者、残疾人、计划生育特殊家庭等为重点人群，本市社区卫生服务中心遵循自愿与引导相结合的原则，为居民建立健康档案。

（二）关于居民健康档案的建设情况

2015年起，结合本市新一轮家庭医生签约服务工作的开展，居民健康档案建档率进一步扩大，全市社区卫生服务中心均为签约居民规范建立个人电子健康档案。2023年，全市居民电子健康档案建档人数为2293.81万人，电子健康档案建档率为92.18％，其中静安区建立居民电子健康档案达到 94.03万人，其中65岁以上老年人建立电子健康档案21.01万人，建档率达到96.31％，已经基本实现了健康档案对老年人群的覆盖。

（三）关于居民健康档案的利用

居民健康档案主要内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。家庭医生与社区居民签约过程中，均规范建立居民电子健康档案，在开展各类基本医疗、公共卫生、健康管理的服务过程中，不断完善居民个人基本信息、健康体检信息、诊疗服务信息及健康管理记录等，确保居民健康档案信息的真实性、完整性、规范性并予以动态更新。同时，加强社区家庭医生对电子健康档案的调阅和应用，并做好向居民反馈工作，增强签约居民自我健康管理意识。

针对社区老年人群，更加注重通过居民健康档案对社区老年人群实施慢性病随访、高危因素风险筛查与健康体检，了解老年人健康状况，做好健康评估及反馈，进一步做实家庭医生签约服务管理，落实分级诊疗，开展健康促进，从而提升老年人群整体健康水平及健康素养。

（四）关于居民健康档案的质控

经了解，本市定期开展居民电子健康档案质控工作，对签约居民电子健康档案数据归集和服务利用情况进行质控管理，督促各区核对档案清理情况，积极研究拓展基于电子健康档案的应用服务。

二、对代表所提“对策建议”的针对性答复

（一）关于“成立社区老年居民健康档案工作组”

在我区卫生健康委的业务指导下，南京西路街道社区卫生服务中心（以下简称“南西社卫中心”）自2009年即整章建制，组建专班，组织医务人员团队为辖区居民建立健康档案。随着社区卫生改革的深入发展和家庭医生签约制服务的推进，目前居民健康档案主要由家庭医生团队在为居民进行家庭医生1+1+1签约过程中完成，或者是由南西社卫中心专业人员为居民提供医疗卫生服务、慢病随访过程中完成。

自2009年至今，南西社卫中心已经为60岁及以上的居民建立了15141份健康档案，基本覆盖了辖区内、前来中心就诊、接受过医疗卫生服务的老年人。健康档案内容包括个人基本资料、健康行为资料和临床就诊资料等，为专业人员进行居民健康管理提供了依据。南西社卫中心下一步将按照市、区卫生健康委工作要求，针对以上健康档案数据作进一步的梳理和完善，确保健康数据能够与时俱进、动态更新、为智慧医疗所用。此外，将通过开展“楼宇型”功能社区服务进一步加强政企联动，积极动员辖区内企业提供人员参与走访调查，从而提升建档的覆盖面和建档的效率。

（二）关于“老年期、长寿期、上寿期三级健康档案管理”

随着信息管理技术的进步，健康档案的存储形式也经历了从纸质档案到电子档案的升级。目前，本区已建立了区级电子健康档案系统，基于以上区域信息化健康档案平台，南西社卫中心逐步实现了健康档案电子化，针对不同年龄段老年居民进行三级健康档案的管理工作比较顺利。

按照当前南西社卫中心工作实际，健康档案的管理、建档和维护采取条块结合的模式，中心配备了专门负责健康档案的管理人员对日常建档和维护情况进行质量控制；居民们在接受社卫中心的诊疗、咨询、慢病管理过程中，由医务人员通过信息终端对相关信息进行维护和更新。在此基础上，按照市卫生健康委工作要求，卫生中心的家庭医生团队根据签约老人的年龄、慢性病、肿瘤等具体情况，将老人的健康状况标注为“红”“黄”“绿”进行分类管理：红色至少每月联系一次，黄色至少每两月联系一次，绿色至少每三月联系一次；如有病情变化及时记录在健康档案中。对于未签约的老人，则按照其疾病分类由医务人员进行慢性病分级管理，病情变化也会及时记录在健康档案、慢病管理档案中。

按照您所提建议，南西社卫中心将对老年期（60-89岁）、长寿期（90-99岁）、上寿期（100岁及以上）的老人们加强随访和管理，对其中签约老人优先进行健康评估、优先落实随访，对其中的独居老人加密随访频次，使老人们体验到家庭医生签约的获得感，通过家庭医生团队的健康服务为他们的身体健康增加保障。

（三）关于“开展互联网+云医疗助力老有颐养新模式”

受益于静安卫生信息化的迅猛发展，南西社卫中心在2020年便已建成静安区首批互联网医院，老年人在“健康静安”微信公众号或社区微信公众号上便能够和中心医务人员发起互联网诊疗，在线复诊、咨询、配药，并实现处方药免费配送到家。2021年，国家卫健委体制改革司司长许树强一行在考察调研后对南西社卫中心智慧医疗、便捷就医等工作予以高度肯定，并希望能进一步总结经验，推广做法，确保更多居民受益。疫情期间，互联网诊疗也发挥了积极作用，在一定程度上缓解了辖区居民的用药难题。

目前，经过全市诊疗信息的互联互通，已签约家庭医生的患者可享受“延伸处方”服务，即部分过去在二、三级医院门诊才能获得的慢性病用药可在社区中心医生开具获取。我区为保障患者用药，更是大力推进互联网医院“云药房”建设，计划今年实现互联网线上处方药品达1200种，进一步满足慢性病患者复诊用药的需求。

（四）关于“老年居民免费体检聚焦重点特殊人群”

南西社卫中心作为静安区红十字老年护理医院，坚持发扬“人道、博爱、奉献”的红十字精神，每年为辖区常住65岁及以上老人提供一次免费健康体检，并提供体检报告解读服务。此外，为满足老年人在居家、社区和机构的日常照护和健康管理需求，去年8月我区在前期试点成功的基础上，全面为老年人提供“五床联动”整合性照护服务，南西社卫中心、南京西路街道的“长者照护之家”以及“日月星”养老院分别签署了“五床联动”协议，为入住养老机构的老人提供配药、治疗、转诊、上门巡诊、健康体检、家庭病床设立等医疗卫生服务。

三、今后的工作思路

一是结合当前基层卫生重点工作，进一步做实家庭医生制签约。特别是推动社区60岁以上老年居民全部签约家庭医生，从而使社区家庭医生团队进一步建立和完善社区老年人健康档案，提供更为全面、连续、系统、便捷的基本医疗卫生服务。二是不断提高签约家庭医生服务水平，确保签约后的老年居民可以随时联系家庭医生咨询健康问题，优先建立家庭病床、优先预约转诊上级医院、优先获取疫苗接种及疾病筛查信息，并开具“延伸处方”“长处方”等。三是继续做好健康档案的应用和管理，实现老年人可随时查看自己的个人基本资料、健康行为资料和临床就诊资料等，更好地了解自身健康状况。另外，老年人在本市持医保卡就诊后，相关就诊信息能及时、准确地录入其健康档案中，家庭医生亦能更方便、快捷、全面、准确地得到老年人的健康状况信息，为提供个性化、连续性的健康服务提供更多参考和依据。

以上答复供代表参考，衷心感谢您对社区卫生工作的关心和支持！

    上海市静安区人民政府 

2024年5月16日