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静安区“一站式”医疗救助实施意见

成文日期:2014-12-10文号:索取号:JA9300000-2014-016发布机构:载体类型:纸质公开类型:主动公开

【来源:区旧改办 发稿时间 :2014-12-25 16:51 阅读次数:【推荐】
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为切实缓解静安区患病困难群众的医疗负担,规范“一站式”医疗救助工作,根据上海市医疗保障体系和静安区医疗救助帮困工作现状,制定本实施意见。

一、适用范围

(一)救助对象

1、本区特困供养人员;

2、在本区享受最低生活保障家庭人员;

3、本区重残无业人员;

4、本区户籍低收入家庭人员; 

5、本区户籍且居住在本区的原高龄纳保困难老人;

6、本区户籍的其他特殊贫困人员。

(二)救助条件

救助对象须参加以下医疗保险之一:

1、上海市城镇职工基本医疗保险;

2、上海市城镇居民基本医疗保险;

3、上海市小城镇基本医疗保险。

(三)适用机构

救助对象须在本区以下定点医疗机构就医:

1、各街道社区卫生服务中心(以下简称“街道卫生中心”):

静安寺街道社区卫生服务中心;

曹家渡街道社区卫生服务中心;

江宁路街道社区卫生服务中心;

石门二路街道社区卫生服务中心;

南京西路街道社区卫生服务中心。

2、指定的区属医保定点医疗机构(以下简称“区属医院”):

(1)静安区中心医院(复旦大学附属华山医院静安分院);

(2)静安区老年医院;

(3)静安区精神卫生中心;

(4)静安区妇幼保健所。

二、救助标准

(一)按具体所参加的本市医疗保险类型享受基本医疗保险;

(二)第一类救助对象门急诊、住院治疗本市基本医疗保险支付范围内按规定个人现金自负医疗费用的100%享受救助(市级);

(三)门急诊治疗的,第二类救助对象本市基本医疗保险支付范围内按规定个人现金自负医疗费用的75%享受救助(其中市医疗救助全年不超过600元,剩余部分由区承担),个人承担25%;其余救助对象本市基本医疗保险支付范围内按规定个人现金自负医疗费用的50%享受救助(区级),个人承担50%;

(四)住院治疗的,第二类救助对象本市基本医疗保险支付范围内按规定个人现金自负医疗费用的85%享受救助(其中市级50%,区级35%),个人承担15%;第三、四类救助对象本市基本医疗保险支付范围内按规定个人现金自负医疗费用的80%享受救助(其中市级50%,区级30%),个人承担20%;第五、六类救助对象本市基本医疗保险支付范围内按规定个人现金自负医疗费用的80%享受救助(区级),个人承担20%;

(五)低保家庭中参加本市城镇居民基本医疗保险的人员,其个人实际自负门急诊医疗费用部分需扣除其可享受的门急诊起付线减免部分费用;

(六)住院治疗包括普通病房治疗、急诊观察室留院观察治疗、门诊大病治疗和家庭病床治疗。

全年医疗救助金额最高不超过7万元,其中市医疗救助5万元,区医疗帮困2万元(门急诊3000元,住院17000元)。

三、申请程序

(一)一至五类救助对象无需申请,可直接持社会保障卡(以下简称“社保卡”)或医疗保险卡(以下简称“医保卡”)、《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册》(以下简称“记录册”)就医;

(二)第六类救助对象需向户籍所属街道的社会救助管理所提出申请,待审批后方可享受“一站式”医疗救助。

四、就医流程

(一)街道卫生中心

1、接诊。救助对象持社保卡(或医保卡)和记录册到街道卫生中心门诊就医,接诊医生根据病情予以门诊、家庭病床或住院治疗;

2、转诊。救助对象在街道卫生中心诊疗过程中,需转至区属医院继续诊治,由街道卫生中心出具转诊单并盖章后,即可到区属医院就医,一次转诊有效期三个月,精神病患者每年转诊一次。

救助对象转至区属医院后,仍可在街道卫生中心持卡就医,享受救助。

(二)区属医院

1、街道卫生中心转诊人员。救助对象持社保卡(或医保卡)和记录册,在有效期内到转入的区属医院相关科室就医;

2、急诊诊疗人员。救助对象因发热(街道卫生中心非门诊时段)、抢救、重症等情况,持社保卡(或医保卡)和记录册到区属医院就医,急诊后3天内凭记录册到街道卫生中心补办转诊手续;

3、住院或急诊观察室留院观察人员。救助对象通过街道卫生中心门诊转诊或急诊至区属医院就医,住院时需凭主治医师开具的住院单、社保卡(或医保卡)和记录册办理住院手续,实施住院治疗。

五、结算办法

(一)医疗费用结算方式

1、门急诊、住院等医疗费用,按照医疗保险支付范围,由医疗保险账户支付。

2、属于本市基本医疗保险支付范围内按规定个人现金自负的门急诊、住院医疗费用,个人承担部分,付费窗口当场结算。

3、如发生不属于救助内容的医疗费用,由个人直接支付,付费窗口当场结算,包括:

(1)市医保部门规定参保人员须自费的药品、医疗材料等费用以及不符合医保规定的其它医疗费用;

(2)由“一站式”定点医疗机构转至其他医保定点机构,本市基本医疗保险支付范围内按规定个人现金自负医疗费用及其它医疗费用;

(3)符合出院指征而拒不出院者,后续发生的本市基本医疗保险支付范围内按规定个人现金自负医疗费用及其它医疗费用;

(4)入住特需病房者,本市基本医疗保险支付范围内按规定个人现金自负医疗费用及其它医疗费用。

4、如发生社保卡(或医保卡)因各种原因在定点医疗机构无法使用的,由个人在付费窗口当场先行全额支付,后凭单据采取事后救助模式至区医保中心及户籍所属街道的社会救助管理所报销医保等相关救助部分费用。

(二)住院结算要求

1、在街道卫生中心或区属医院住院的,第一、二类救助对象最低支付预交费500元,其余救助对象最低支付预交费1000元;

2、跨年度的住院或急诊留院观察医疗费用,按费用结算时所在年度的医疗费用进行结算;

3、在街道卫生中心或区属医院住院不足6个月,出院时结算医疗费用;住院6个月以上,每满6个月或出院时结算医疗费用;

4、因病情需要由急诊留院观察直接转入住院医疗后,急诊留院观察所发生的医疗费用并入住院费用,不单独结算。

六、注意事项

1、救助对象在定点医疗机构就医,本市基本医疗保险支付范围内按规定个人现金自负门急诊医疗费用的50%至75%、个人现金自负住院医疗费用的80%至85%,由“一站式”医疗救助资金支付;

2、“一站式”医疗救助费用结算实行对账申报制度。各医疗机构在当月5日前上报上一个月垫付费用,区民政局经核对无误后,将资金划拨至各医疗机构;

3、救助对象中享受城镇职工医保或城镇退休医保的人员如符合条件,需办理医疗保险综合减负、住院补充医疗互助保障、相关医疗保险报销或失业保险医疗补助,所得金额按救助享受额返还抵充;救助对象每年5月下旬至6月下旬至区医保中心办理上年度的医疗保险综合减负,每年仅限办理一次;

4、因自杀、自残、斗殴、吸毒、酗酒等行为以及医疗、交通事故或依法由第三方承担责任的医疗费用不予救助;

5、发现冒用、出借就医凭证的,将追究相关法律责任;

6、如发生违反上述规定或医保相关规定的行为,一经发现,将追回相应救助金额并取消救助资格。

七、施行期限

本实施意见自2014年12月1日起施行,有效期至2016年11月30日。

 

 

 

 

 

二○一四年十二月十日

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